华彬天星通航贝尔429直升机坠机事故调查情况报告

民航华北地区管理局：

2018年7月30日，北京华彬天星通用航空股份有限公司执管的贝尔 429/B-70QC 号直升机执行密云机场至孙河备勤点调机任务。10:36，该直升机从密云穆家峪机场起飞；11:08，该直升机飞行至京承高速吉祥寺桥附近坠落，坠落地点位于北京市朝阳区崔各庄乡奶东村一处休闲广场东侧的停车场内，直升机毁坏，机上4人受伤。

事故发生后，民航北京监管局立即启动应急响应机制，成立调查组赶赴现场开展调查。调查组对事故现场进行勘察、对涉事相关人员进行调查笔录、调取陆空通话录音、对公司管理和手册进行查阅；将涉事直升机的飞行记录器/舱音记录器送至中国民航科学技术研究院进行译码，同时邀请民航西南地区管理局、飞行学院和中国民航科学技术研究院的有关专家协助完成了机载飞行记录器/舱音记录器数据译码和分析工作。

经调查，造成此次事件的主要原因是机长在飞行过程中精力分配不当，在直升机偏航情况下忙于寻找地标，忽视了直升机的操控状态，导致直升机在低空小速度状态下出现 LTE（丧失尾桨效应）；机组在出现非正常情况时操纵不当，应急处置不力，过量向前操纵驾驶杆，导致直升机桨盘侧倾过多进入复杂状态；在直升机接地前，机组过量上提总矩造成低旋翼转速与桨叶失速，升力变小同时尾桨效应变差，导致直升机不可控坠地。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国493号令）的相关规定，该事件构成一起通用航空较大事故。

民航北京监管局依据调查结论和法规规章，拟对当事飞行机长做出如下处理意见：该直升机机长违反《中华人民共和国飞行基本规则》第九十九条之规定，依据《中华人民共和国飞行基本规则》第一百一十八条规定，依法给予吊扣执照六个月的处罚。 同时责令北京华彬天星通用航空股份有限公司对有关管理人员提出相关处理意见。

根据调查情况，调查组提出以下安全建议：

一、立即开展安全整顿。公司要将此次事故情况通报全员，针对事故发生原因举一反三，深刻吸取教训，查找在安全思想上、工作作风上、组织管理上、基础理论和飞行技术上存在的安全隐患和运行风险，制定整改措施，并按期完成整改。

二、加强生产组织管理。公司总部地处首善之区，公司高层和管理层要有政治意识和大局意识；要牢固树立安全理念，强化安全意识；要充分考虑到在北京地区飞行的政治敏感性、环境复杂性以及运行中遇到的各种风险，选派政治可靠、作风扎实、技术过硬、心理素质强的飞行人员执行任务，并根据飞行任务特点合理搭配机组人员，提高机组驾驶舱资源管理水平，以减小人为因素对安全的影响，增加安全裕度；同时要利用风险管理手段对航线情况，尤其是环境复杂的航线情况进行风险防控分析，制定有效措施，提高安全运行管理水平。

三、强化飞行前准备工作。公司应进一步督查飞行机组加强飞行前的准备工作，细化准备内容，使机组充分了解和熟悉飞行任务、航路情况、飞行中注意事项、应急处置程序等有关内容，以确保飞行安全。

四、加强理论和技能培训。公司应进一步加强飞行机组的直升机理论知识及操作技能培训，加强直升机特情科目的训练，提高飞行员的应急操作能力。

此报告。

附件：2018 年 7 月 30 日华彬天星通航贝尔 429 型直升机坠机事故的调查报告

   民航北京监管局

2018 年 8 月 22 日

飞行记录器

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