商业车险示范产品理赔实务要点 （2020 试行版）
商业车险示范产品理赔实务要点
（2020 试行版）
中国保险行业协会
二〇二〇年九月
目 录
第一节接报案
第二节调度
第三节查勘
第四节立案
第五节定损
第六节核价核损
第七节人伤案件处理
第八节资料收集
第九节理算
第十节核赔
第十一节拒赔案件
第十二节赔款支付
第十三节结案归档
第十四节增值服务
第十五节其他
第十六节附则
为配套中国保险行业协会机动车商业保险示范条款实施，统一规范行业车险理赔实务操作，提高行业理赔服务水平，根据《保险法》、《中国银保监会关于实施车险综合改革的指导意见》以及《中国保险行业协会商业车险示范条款》等条款，特制订本实务要点。
第一节 接报案
一、保险公司应建立全天候接报案服务制度，确保“365天×24 小时”报案渠道畅通，并在营业网点和互联网向社会公示统一报案电话，提示和引导消费者出险后及时报案。各保险公司所有车险出险报案统一由客户服务中心归口受理。可以采取多种方式受理报案，如客户拨打客户服务中心电话、通过微信、移动 APP 等方式报案等。
二、对车险理赔，保险公司接到报案时应准确记录报案信息，提醒报案人需注意的事项，告知报案受理结果，及时进行查勘调度，并将报案号、理赔人员联系方式通过电话、短信、即时通讯工具等方式告知报案人。已建立交通事故快赔处理机制的地区，应引导报案人按照当地快赔处理模式处理。
保险公司接报案人员负责受理、记录客户报案信息，如实告知客户相关权益，提醒客户注意事项，对客户进行理赔服务和索赔流程引导。操作时应遵循以下要点：
（一）接报案人员按统一的接报案标准话术进行操作，话术要简洁、明确、礼貌。
（二）按照报案人提供的保险信息，查询、核对保单等相关信息，核实报案人身份及与被保险人关系。
（三）询问报案人与事故有关的案情和相关信息，根据询问内容规范记录报案信息等内容，初步判断保险责任。
（四）对于事故情况复杂涉及人员伤亡的案件， 应提醒当事人保护事故现场及时向交警报案，涉及人员抢救的报120救护电话等相关理赔注意事项。
（五）根据事故案情告知客户必要的后续理赔事宜，向报案人发送所需的相关信息。
（六）对于发生 险条款列明的，符合代位求偿的案件应按代位求偿相关规定做好记录，并对客户做好告知和引导。
第二节 调度
一、各公司在接到报案以后应立即系统调度派工给理赔人员，可以采用人工智能方式自动调度派工与人工调度派工相结合，人工方式派工须保证每日 24 小时调度派工处理。
二、保险公司调度人员负责受理接报案岗提交的各类报案调度请求,联系并调度相关理赔人员开展现场查勘定损工作；受理客户救援、救助请求，联系并调度协作单位开展相关工作；对调度信息进行记录，并及时向客户反馈调度信息。
操作时应遵循以下要点：
（一）判断报案信息是否完整、规范，如报案信息不规范且影响调度工作的，与客户核实确认后，将报案信息补充完善。
（二）接到调度任务时应迅速、准确、完整的进行调度，并及时通知被调度的人员，登记后续处理人员及联系方式。
（三）调度时需要根据报案信息判断调度类型，调度类型分为查勘调度、定损调度和人伤处理调度，并按调度模式和规则进行任务调度。
（四）调度任务改派和追加时应及时通知后续处理人员，调度任务注销时应填写原因。
（五）做好调度后续跟踪工作，做好调度及其相关环节的流程监控。
（六）客户及查勘人员需要提供救助服务的，应立即实施救助调度，通知施救服务单位，登记相关救援信息。
（七）当遇到特殊天气，报案量异常增多，应及时启动极端天气应急预案并做好相关工作流程的衔接。
三、保险公司调度完成，须及时以系统推送、电话、微信、短信、理赔系统 APP 等形式通知查勘定损和人伤案件处理人员进行理赔处理。
第三节 查勘
一、保险公司可以采取以下模式开展查勘工作。
（一）现场查勘模式：即事故发生后客户现场报案，车辆仍在出险现场，查勘员前往出险现场进行查勘。该模式适用于客户要求现场查勘或公司为控制风险而要求进行现场查勘的案件。
（二）在线远程查勘（客户自助查勘）模式：客户在出险现场通过微信、APP 客户端等方式进行拍照上传，线上查勘人员远程进行指导、照片审核并收集客户出险信息，在线审核案件真实性，完成查勘操作。该模式应注意复杂案件与特殊案件的风险控制和后期处理的衔接。
（三）非现场查勘模式：即事故发生后，客户在事故车辆离开现场后再进行报案，或者客户报案后事故车辆离开现场，不能或不必在出险现场进行查勘工作。该模式适用于交警快速处理、快处快赔等类型案件；不适用于重大案件、夜间出险及保险公司认为其他高风险案件、可疑案件。
（四）现场复勘模式：事故发生后，事故车辆离开现场后客户再向保险公司报案，或者客户报案后事故车辆未经查勘离开现场，但为核实事故真实性，需客户返回出险现场进行复勘工作。该模式适用于重大案件、夜间出险及保险公司认为其他高风险案件、可疑案件。
二、查勘人员接到查勘任务后，应及时与当事人联系，了解事故的经过、原因，核实事故的真实性，查验保险标的，估计事故损失情况；对事故现场、标的车辆及三者车辆损失情况、财产损失情况、标的车行驶证、出险驾驶员驾驶证、身份证、标的车牌号车架号等进行拍照并上传至车险理赔系统；协助客户进行事故处理。对处于危险状态的事故车辆，积极协助客户进行现场施救；根据道路交通事故处理的相关规定，协助客户准确进行事故责任比例认定。指导客户填写《索赔申请书》，收集理赔相关资料，告知客户后续索赔流程。操作时应遵循以下工作要点：
（一）接到查勘调度任务后，10 分钟内主动与客户取得联系，初步了解案件情况，确认具体的出险地点。
（二）查勘地点在城市城区内的，45 分钟内到达；查勘地点在城市郊区的，1 小时内到达；查勘地点在城市市辖县的，2 小时内到达。查勘人员应按照服务承诺，与客户合理约定到达时间，并应在约定的时间内到达现场。
涉及到人员伤亡和财产设施损失的案件，要提醒客户保留现场及时向交管部门报案，积极协助客户拨打急救电话，做好伤员救治的协助工作。
（三）对于符合道路交通事故自行协商处理条件的赔案，应现场协助确认事故责任；事故责任明确的，无需再通过交警处理划分责任。对于不符合自行协商处理条件的赔案，应提醒客户向交通管理部门报案，并协助保护现场。
（四）如果事故车尚处于危险状态，应协助客户采取有效的施救、保护措施，避免损失扩大。在征得客户同意后，及时协助客户联系救援。如果客户选择自行联系施救时，要及时告知客户施救费用赔付标准。
（五）查验肇事驾驶人驾驶证、特种车应查验操作证的有效性。注意观察驾驶人的精神状况，是否有饮酒、吸毒等可疑表现，如有上述情况应及时报警处理。
拍照收集客户身份证、驾驶证、行驶证、银行账号信息，告知客户需提交的索赔单证；领款人信息收集应符合反洗钱相关规定。不是被保险人驾车时，还应核实驾驶人、报案人的身份以及与被保险人的关系，并取得与被保险人联系，告知事故出险情况并核实相关信息。
（六）查验肇事车辆的车型、车牌号、VIN 码/车架号等信息，确认肇事车辆是否为承保标的；查验肇事车辆的行驶证是否有效， 查验肇事车辆出险时的使用性质是否与承保情况相符，车辆有无进行改装或加装设备，是否存在危险程度显著增加，被保险人、受让人是否及时将转让事宜通知保险人。
（七）事故涉及其他第三方车辆的，应查验并记录第三方车辆的号牌号码、车型，以及第三方车辆的交强险保单号、驾驶人姓名、联系方式等信息。
（八）结合车辆损失状况、现场痕迹、报案人案情陈述，核实出险时间、地点以及出险经过的真实性。重点注意节假日午后或夜间发生的严重交通事故是否存在酒驾，碰撞痕迹不符的案件是否擅自移动现场或谎报出险地点，事故中被保险车辆是否存在超载情况，两次事故出险时间接近的案件是否存在重复索赔。对老旧车型出险和存在疑点的案件，应对事故真实性和出险经过重点调查。
（九）结合承保情况和查勘情况，判断是否属于保险责任。对不属于保险责任或存在条款列明的责任免除的情形的，应收集好相关证据，并在查勘记录中注明。暂时不能对保险责任进行判断的，应在查勘记录中写明理由，后续参考交警部门的事故认定进行处理。
（十）根据受损车辆、货物及其他财产的损失程度，参照相应的标准，尽可能准确的估计事故损失金额。
（十一）事故照片应包含事故现场全貌的全景照片、事故损失情况；事故车辆损失照片应包含多角度全车照片、损失部位、受损车辆号牌号码、VIN 码/车架号；财产损失照片应包含损失部位、损失程度的相关照片。拍摄内容与交通事故查勘记录的有关记载相一致；拍摄内容应当客观、真实、全面的反映被摄对象；拍摄痕迹时，可使用比例尺对高度、长度进行参照拍摄。
（十二）指导客户填写索赔申请，并请客户在所需理赔单证正确位置签字或盖章。提醒客户需提交的索赔单证清单。可通过向客户出具书面的《索赔须知》或通过系统短信、微信等方式进行提醒。《索赔须知》应勾选客户需要提交的理赔单证清单，并作详细的说明指引。
（十三）积极向客户宣传推荐特色理赔服务举措，引导客户选择快速、便捷的特色理赔方案。指引客户后续索赔流程。根据客户意愿，指引客户进行定损维修。
（十四）做好小额人伤案件的现场快速处理，其他涉及人伤案件应按人伤案件处理规范及时处理。
（十五）根据查勘内容，缮制《查勘记录》。
（十六）对于疑难案件、重（特）大案件和风险案件，缮制详细的询问笔录，经客户签字后拍照上传车险理赔系统，及时作好重要证据的前期固化与收集。
（十七）对于客户要求代位求偿的案件，应主动向客户介绍车损险的三种索赔方式，即向责任对方索赔、向责任对方的保险公司索赔、代位求偿。事故中责任对方为机动车的，应协调车损险被保险人和责任对方共同处理事故，积极引导责任对方向被保险人履行赔偿义务。
客户确定代位求偿方式索赔的案件，责任对方为机动车的，查勘人员应收集并核对接报案时记录的责任对方的车牌号、交强险和商业第三责任险的承保公司、第三责任险的责任限额。按照行业《机动车辆损失险代位求偿操作实务》的查勘定损工作要求，查勘员应向被保险人出具《“代位求偿”案件索赔申请书》，并指导其本人或单位授权代理人当面填写，填写完整后收回。查勘时，应通过行业车险信息平台系统与责任方保险公司对应赔案进行准确关联，具体操作按行业《机动车辆损失险代位求偿操作实务》的要求执行。
第四节 立案
一、保险公司可以采取自动立案、人工立案和强制立案模式。
（一）自动立案：系统根据查勘环节录入的相关信息，按照预设的规则引擎对符合条件的案件完成自动立案。
（二）人工立案：根据授权管理的相关规定，由立案岗人员审核后完成立案操作。
（三）强制立案：对于报案后超过 3 天没有完成的立案操作的案件，理赔系统将根据报案情况赋予案件强制立案的标识，并按照相应的规则，对案件进行估损赋值（实行报案即立案的公司系统自动完成估损赋值）。
二、保险公司立案操作人员应及时对查勘发起的立案任务进行处理，并对未立案案件进行跟踪并及时给予相应的处理；准确录入、调整立案估损金额信息、事故信息、被保险车辆在事故中的责任比例。
第五节 定损
一、保险公司可以采取现场定损、集中定损、上门定损和远程定损等定损模式。
（一）现场定损
对于仅涉及小额车损、财产及人伤的案件，经现场查勘，责任清晰，损失明确且符合公司相关规定的，可进行事故现场定损处理，实现查定一体化服务。
（二）集中定损
1.对于符合当地简易快处条件的交通事故，可依据《道路交通事故处理程序规定》和当地交通管理规定引导事故当事人前往交通快速处理中心进行处理。
2.对于当地保险行业或公司规定需要统一集中定损的案件，可依据相关规定引导客户前往集中拆检定损中心进行处理。
3.对于当地维修企业相对集中的区域设立定损点，派驻定损人员，对受损车辆进行集中定损处理。
（三）上门定损
对于现场无法定损的车辆，且客户不愿意采取其他定损方式的，可根据客户意愿约定修理地点上门定损。
（四）远程定损
保险公司采取线上与客户互动，通过远程照片拍照、视频方式指导客户，完成事故中受损车辆的损失确定。
二、定损人员接到定损任务后，应主动联系客户，并根据事故情况向客户提供符合客户需求的定损服务模式；与客户共同确定车辆和其他财产损失的维修方案，确定损失项目和维修费用。
涉及代位求偿案件的定损，按照《机动车辆损失险代位求偿操作实务》的定损工作要求，及时通知责任方保险公司积极参与定损，提醒责任对方保险公司尽快对事故车辆损失进行赔偿处理，尽量减少代位求偿方式索赔。前面理赔操作环节尚未收集齐全的信息资料，定损人员应补充完成各项信息收集、取证工作。
（一）定损案件必须在规定的时效内完成，核损通过后，及时告知客户最终定损金额。严禁恶意拖赔、惜赔、无理拒赔等损害客户合法权益的行为。
（二）判断案件责任：查阅查勘记录、承保情况、历史出险记录等相关信息，合理判断案件是否存在疑点，案件没有疑点则按正常流程继续处理；案件存在疑点应及时联系查勘人员核实、复勘或转调查、稽查处理。
（三）核实事故痕迹：在对损失标的损失确认过程中，应准确判断事故损失痕迹与事故经过描述是否合理，及时对事故损失情况拍照。
（四）定损处理：定损员自身权限内案件，应根据定损标的事故损失，准确核定因本次事故所涉及的车辆维修更换配件、维修工时、残值等费用，对非此次事故造成的损失，应主动与客户说明确认。对于修理项目、方式和费用未与被保险人协商确定的，双方共同委托有资质的第三方进行评估，定损人员须及时将情况上报理赔主管人员，尽快处理。
对于机动车车辆以外财产损失应合理确定损失金额，对于定价困难或客户对定价异议较大的特殊案件，应主动多方询价，与当事人协商处理，双方也可以共同委托有资质的第三方公估机构协助定损。
当涉及责任对方的，应主动通知责任对方参与定损。
（五）损余回收：定损员应与被保险人协商损余物资合理处理方式；损余物资归保险人的，定损员应在定损单注明并请被保险人签字，同时明确告知被保险人交回的地点；损余物资归被保险人的，应合理作价，在定损金额中扣除。
（六）提交核损核价：对定损案件提交核损岗进行核损核价，审核未获通过的，按审核要求对定损项目进行重新确定，对审核退回案件的处理意见有异议的应主动进行协调沟通。
（七）车辆修竣检验：事故修复车辆在客户提取车辆之前，根据具体情况进行修竣检验（简称复检），对维修方案的落实情况、更换配件的品质和修理质量进行检验。
（八）提交客户确认：定损完成后，应及时向被保险人出具《机动车保险车辆损失情况确认书》（简称为定损单），对定损结果进行确认。被保险人签字确认后相关单证须拍照上传系统；或向客户提供电子化单证，由客户电子签名确认。
（九）追加定损：受损车辆原则上应一次性定损完成。对于车辆维修过程中发现的损坏部件或需要装车测试确定的部件，经核实后，可追加定损。追加定损时，应注意区分损坏部件是否是本次保险事故造成，对非本次保险事故造成的损失须及时告知客户，不予以赔偿。
（十）损失鉴定：如车辆损失原因不明确，或仅从外观难以确定部件是否损坏，需要进行技术鉴定的，可以进行技术鉴定。
（十一）代位求偿案件：确定属于代位求偿的案件，应按照《机动车辆损失险代位求偿操作实务》、《机动车辆损失险代位求偿保险公司间追偿与结算机制》的定损操作、互审相关规定执行。
（十二）全损（含推定全损）事故处理：全损（含推定全损）事故车辆应先对事故车辆损失进行估价并与被保险人协商处理方式；双方协商同意拍卖的，启动拍卖流程；被保险人要求维修的，进行后续定损处理。
（十三）配件低碳修复：定损员应主动宣传车辆维修低碳环保理念，在事故损坏部件修复后不影响车辆行驶安全性能及美观的前提下，与客户协商低碳修复处理。
（十四）附加险损失项目所需定损信息、定损数据录入：涉及附加险所需定损数据的，应根据条款赔偿处理要求进行损失核定，准确录入理赔系统相关信息（如：<修理期间费用补偿险>应与被保险人及修理单位协商确认修复天数并在系统中及时录入）。
（十五）保单中若未约定玻璃的国产/进口类别，按照出险时承保车辆上安装的玻璃类型进行同类定损。
第六节 核价核损
一、保险公司核价核损人员应及时检查查勘定损员是否按规范完成现场查勘定损工作；审核查勘定损资料规范性、完整性；审核案件真实性及事故损失是否属于保险责任；审核定损中的维修方式及零部件、工时费等价格结果的合理性、准确性；根据案情需要发起调查、稽查等风险控制请求；监督查勘定损岗执行规章制度的情况。
二、核价核损人员通过对案件信息、事故/定损照片、定损清单及相关资料的审核，及时发现案件风险，提高理赔成本管控效果和处理时效。
第七节 人伤案件处理
一、人伤案件处理主要包括下列工作模式:
（一）人伤首次电话跟踪。根据调度环节分类为普通方式的首次人伤跟踪（默认为电话跟踪）和小额人伤跟踪。
（二）人伤后续跟踪。根据跟踪方式可分为后续电话跟踪和后续住院探视。
（三）小额人伤现场快速处理。
（四）人伤案件调解。
（五）人伤案件审核。具体分为人伤跟踪审核、人伤调解审核、人伤诉讼审核和人伤费用审核。
二、人伤案件处理要点
保险公司人伤理赔处理人员负责对人伤案件从调度查勘到理算核赔前的理赔全流程处理，在人伤案件理赔流程的各个环节开展工作，核实人伤案件的经过、人员伤亡、救治、评残、伤者在事故中的属性（伤者是被保险车辆的车上人员/被保险车辆以外的第三者）等情况，核定案件人伤损失金额，主动参与人伤案件调解。
（一）参与人伤事故处理。通过人伤调查和人伤探视，及时调查事故事实，积极协助做好责任认定。
（二）开展人伤跟踪。通过人伤探视，在专业、合理范围内协商医疗方案、合理使用医疗用药，收集伤亡者理赔相关信息和资料。
（三）开展理赔调查。通过人伤调查和反欺诈调查，对保险责任不确定或保险欺诈嫌疑的案件，及时开展证据收集工作。
（四）协助残疾鉴定。通过主动推荐、陪同鉴定或自主协商确定等方式，向被保险人提供涉及伤残案件的人伤跟踪服务，有效达成人伤损失的合理赔付。
（五）参与赔偿调解。通过参与交警调解、人民调解及法院调解等多种方式，密切与事故处理职能部门的协调、沟通，参与人伤案件赔偿调解，提高调解成功率。
（六）审核赔偿项目及费用。通过调解审核、清单审核等方式依照承保条款和有关法律法规规定的标准，对人身损害各项赔偿项目进行审核，剔除不属于保险赔偿范围的项目及费用。
第八节 资料收集
一、保险公司应向客户提供多渠道的索赔资料提交方式，最大便利客户索赔。保险公司收集索赔资料的方式主要有：
（一）现场收集方式：保险公司查勘定损人员、人伤跟踪人员等理赔人员在查勘定损或人伤跟踪与探视等接触客户过程中直接收集客户索赔资料。
（二）柜面收集方式：保险公司可在各理赔服务网点、各经营网点、各出单网点、社区门店、4S 店等场所，安排人员受理客户递交索赔资料。
（三）快递理赔方式：对于责任明确的小额简易案件，根据客户意愿向客户提供快递信封，客户索赔资料准备好后，拨打信封上的服务电话，保险公司安排人员上门收取索赔材料。
（四）线上新型渠道（微理赔）方式：客户通过微信、手机移动 APP 等网络媒介提交电子索赔材料。
二、保险公司资料收集人员应及时受理客户提交的索赔资料，并做好客户信息的收集。
（一）收集并初审客户提交的索赔资料，对经手赔案资料的真实性、有效性、完整性负责。
（二）对于责任明确、理赔单证齐全的，向客户提供资料收集齐全回执，并告知客户理赔时效。
（三）对于责任明确，但索赔单证资料不齐全的案件，应当及时一次性告知客户补充提供齐全完整的单证。
（四）负责客户索赔资料的催收工作。
（五）涉及代位求偿案件的索赔单证收集，按照《机动车辆损失险代位求偿操作实务》的工作要求，告知被保险人所需索赔单证，指导其本人或单位授权代理人当面填写完整《“代位求偿”案件索赔申请书》。
（六）理赔单证参照《机动车保险理赔行业标准化单证（2013 参考版）》要求执行，只能简化，不能增加。鼓励各公司积极采用电子化单证，提高理赔服务效率。
第九节 理算
一、对符合自动理算要求的小额简易案件可通过自动理算方式快速理算，对超出自动理算条件的案件，采取人工理算方式。
二、理算人员接到理算任务后，应及时对索赔资料进行复核，准确、快速进行理算。
（一）复核上传赔案材料是否齐全，对赔案材料的真实性、合理性进行复核，对有疑问的材料提出审核意见。
（二）检验前端理赔岗位，与理算相关的数据是否录入、准确，并进行审核，补录和修改；对数据录入有误的案件提出修改意见。
（三）对资料齐全的赔案，按照规定时效及时进行理算，并保证数据录入的准确性和完整性。
（四）理算人员应及时缮制计算书。计算书类型分为：交强险赔款计算书、商业险赔款计算书， 赔款计算书理算顺序为先交强险理算、后商业险理算。
（五）涉及到保险公司之间的代位求偿案件，应按照《机动车辆损失险代位求偿保险公司间追偿与结算机制》的规定执行。
三、根据条款，按以下规则进行赔款计算。
理算规则为：先交强险理算，后商业险理算；
（一）机动车损失保险总赔款计算
1.被保险机动车发生全部损失时，赔款计算如下：
（1）如果被保险人申请按常规索赔方式（即非代位求偿方式），按以下公式计算：
机动车损失保险总赔款＝（车损赔款+施救费赔款-绝对免赔额 ）× （1-绝对免赔率）
（机动车损失保险总赔款简称车损险总赔款，下同）
车损赔款＝（保险金额-交强险应赔付本车损失金额 ）×被保险车辆事故责任比例
施救费赔款=（核定施救费 - 交强应赔付本车施救费金额） × 被保险车辆事故责任比例
（2）如果被保险人申请车损险代位求偿索赔方式，按以下公式计算：
车损险总赔款＝（车损赔款+施救费赔款-绝对免赔额）×（1-绝对免赔率）
车损赔款＝保险金额-被保险人已从第三方获得的车损赔偿金额
施救费赔款=核定施救费-被保险人已从第三方获得的施救费赔偿金额
其中，核定施救费=合理的施救费用×本保险合同保险财产的实际价值/总施救财产的实际价值，最高不超过机动车损失险的保险金额（下同）。
2.被保险机动车发生部分损失，保险人按实际修复费用在保险金额内计算赔偿。
（1）如果被保险人申请常规索赔方式（即非代位求偿方式），按以下公式计算：
车损险总赔款＝（车损赔款+施救费用赔款-绝对免赔额）× （1-绝对免赔率）
车损赔款＝（实际修复费用-交强险应赔付本车损失金额 ）×被保险车辆事故责任比例
施救费赔款=（核定施救费 - 交强应赔付本车施救费金额） × 被保险车辆事故责任比例
（2）如果被保险人申请车损险代位求偿索赔方式，按以下公式计算：
车损险总赔款＝（车损赔款+施救费用赔款-绝对免赔额）×（1-绝对免赔率）
车损赔款＝实际修复费用－被保险人已从第三方获得的车损赔偿金额
施救费赔款=核定施救费-被保险人已从第三方获得的施救费赔偿金额
3.代位求偿方式下车损险赔付及应追偿赔款计算
车损险被保险人向承保公司申请代位求偿索赔方式时，承保公司应先在车损险项下按代位求偿索赔方式计算出总赔款金额并支付给被保险人，然后再向各责任对方分摊应追偿金额；责任对方投保了交强险、商业第三者责任险时，代位公司先向责任对方的保险公司进行追偿（即行业间代位追偿），不足部分再向责任对方进行追偿。
（1）车损险承保公司代位赔付后，按以下方式计算和分摊应向责任对方追偿的代位赔款金额：
应追偿代位赔款金额=代位求偿方式下车损险总赔款金额-按常规索赔方式车损险应赔付金额
应追偿代位赔款金额向各责任对方计算分摊追偿金额时，应遵循以下原则：一是先交强、后商业；二是交强险赔款计算按行业交强险理赔实务规程执行，按照有责、无责分项限额计算；三是超出交强险部分，按各责任对方的事故责任比例，分别计算向各责任对方的追偿金额。
①代位方首先向责任对方的交强险承保公司进行追偿。应向某一责任对方交强险追偿金额=按照行业交强险理
赔实务计算出的该责任对方交强险应承担本车损失的赔偿金额。
②超出交强险财产分项限额部分的，责任对方投保商业第三者责任险的，代位方向责任对方的商业第三者责任险承保公司进行追偿。
代位方应追偿代位赔款金额减去应向各责任对方交强险追偿金额后，按各责任对方的事故责任比例，分别计算向各责任对方的追偿金额。
③如果在责任对方的保险责任范围内追偿后，不足以偿付代位方应追偿金额，代位方可继续向责任对方追偿。
（2）车损险被保险人从代位保险公司得到赔款后，就未取得赔偿的部分可以继续向责任对方进行索赔。
说明：
①“被保险人已从第三方获得的赔偿金额”是指被保险人从所有三者以及三者保险公司已经获得的赔偿金额，车损与施救费分开计算。
②“绝对免赔率”是指投保人与保险人在投保附加绝对免赔率特约条款时约定的免赔率。
③“绝对免赔额”是指投保人与保险人在投保车损险时确定的每次事故绝对免赔金额。
④施救费用在被保险机动车损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。“实际施救费用”为保险人与被保险人共同协商确定的合理施救金额。施救的财产中，如含有保险合同未保险的财产，应按保险合同保险财产的实际价值占总施救财产的实际价值比例分摊施救费用。
⑤保险金额按投保时被保险机动车的实际价值确定，以保单载明的保险金额为准。
⑥“实际修复费用”是指保险人与被保险人共同协商确定的修复费用。
⑦客户投保时选择绝对免赔额时，如果车损险总赔款计算结果小于 0，则车损险总赔款按 0 赔付。
（二）机动车商业第三者责任险赔款计算：
1.当（依合同约定核定的第三者损失金额－机动车交通事故责任强制保险的分项赔偿限额）×事故责任比例的赔款计算结果大于或等于每次事故赔偿限额时：
赔款=每次事故赔偿限额×（1-绝对免赔率）
2.当（依合同约定核定的第三者损失金额-机动车交通事故责任强制保险的分项赔偿限额）×事故责任比例的赔款计算结果低于每次事故赔偿限额时：
赔款＝（依合同约定核定的第三者损失金额-机动车交通事故责任强制保险的分项赔偿限额）×事故责任比例×（1-绝对免赔率）
3.主挂车赔款计算
（1）当机动车第三者责任保险为 2020 版示范条款时主车和挂车连接使用时视为一体，发生保险事故时，由
主车保险人和挂车保险人按照保险单上载明的机动车第三者责任保险责任限额的比例，在各自的责任限额内承担赔偿责任。总赔款限额以主车与挂车第三者责任限额之和为限。
主车应承担的赔款＝总赔款×[主车责任限额÷（主车责任限额＋挂车责任限额）]
挂车应承担的赔款＝总赔款×[挂车责任限额÷（主车责任限额＋挂车责任限额）]
挂车未投保商业险的，不参与分摊在商业三者险项下应承担的赔偿金额。
（2）当机动车第三者责任保险为 2014 版示范条款时
主车和挂车连接使用时视为一体，发生保险事故时，由主车保险人和挂车保险人按照保险单上载明的机动车第三者责任保险责任限额的比例，在各自的责任限额内承担赔偿责任，但赔偿金额总和以主车的责任限额为限。
计算公式与（1）同。
（3）主挂车分别承保 2014 版和 2020 版条款保单时，达到赔偿限额的，按照各自保单条款中的约定计算赔偿。
（4）挂车未与主车连接时发生保险事故，在挂车的责任限额内承担赔偿责任。
说明：
①“机动车交通事故责任强制保险的分项赔偿限额”分为：死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额。其中无责任的赔偿限额分为无责任死亡伤残赔偿限额、无责任医疗费用赔偿限额以及无责任财产损失赔偿限额。
②“绝对免赔率”是指投保人与保险人在投保附加绝对免赔率特约条款时约定的免赔率 。
③被保险机动车未投保机动车交通事故责任强制保险或机动车交通事故责任强制保险合同已经失效的，视同其投保了机动车交通事故责任强制保险进行计算。
④保险期间内,被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中,造成被保险人或驾驶人的家庭成员（配偶、父母、子女和其他共同生活的近亲属）人身伤亡的，属于第三者责任保险的赔偿责任，但被保险人、驾驶人及家庭成员为本车上人员的除外。
（三）机动车车上人员责任保险赔款计算
1.每次事故每座受害人的赔款分别计算，最高不超过每次事故每座受害人的赔偿限额。
（1）对每座的受害人,当（依合同约定核定的每座车上人员人身伤亡损失金额-应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）×事故责任比例大于或等于每次事故每座赔偿限额时：
每次事故每座受害人赔款=每次事故每座赔偿限额×（1-绝对免赔率）
（2）对每座的受害人，当 （依合同约定核定的每座车上人员人身伤亡损失金额-应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）×事故责任比例小于每次事故每座赔偿限额时：
每次事故每座受害人赔款=（依合同约定核定的每座车上人员人身伤亡损失金额-应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）×事故责任比例×（1-绝对免赔率）
2.每次事故赔款金额=每次事故每座受害人赔款之和。
说明：
①“应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额”等于每座受伤人员通过除本车外其他肇事车辆交强险得到的赔款之和。
②当乘客受害人数超过承保的乘客座位数时，应以投保的座位数为限。
③“绝对免赔率”是指投保人与保险人在投保附加绝对免赔率特约条款时约定的免赔率。
（四）附加险
1.绝对免赔率特约条款赔款计算本特约条款下不单独计算赔款。
投保时选择本特约条款，对应主险的赔款计算中的“绝对免赔率”根据本条款的约定进行计算。
2.车轮单独损失险
（1）当（依合同约定核定的车轮损失金额-应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）×事故责任比例的计算结果大于或等于本附加险 险金额时：
赔款＝保险金额
（2）当（依合同约定核定的车轮损失金额-应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）×事故责任比例的计算结果小于本附加险保险金额时：
赔款＝（合同约定核定的车轮损失金额-应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）×事故责任比例
（3）赔偿后，批减本附加险保险合同中协商确定的保险金额。车轮单独损失险的保险金额为累计计算，定损、理算赔付时以保单剩余的保险金额为限。
说明：
①在保险期间内，累计赔款金额达到保险金额，本附加险保险责任终止。
②关注前期已赔偿的车轮损失险赔款有无批减。
③当涉及到代位求偿方式的情形，参照车损赔款计算方法计算赔偿金额及追偿金额。
3.新增设备损失险赔款计算：
本附加险每次赔偿的免赔约定以机动车损失保险条款约定为准。
（1）当新增设备“实际修复费用”等于或高于新增设备损失险保险金额时:
赔款＝保险金额-被保险人已从第三方获得的赔偿金额
（2）当新增设备“实际修复费用”小于新增设备损失险保险金额时：
赔款＝实际修复费用－被保险人已从第三方获得的赔偿金额
说明：新增设备“实际修复费用”是指保险人与被保险人共同协商确定新增设备的修复费用。
当涉及到代位求偿方式的情形，参照车损赔款计算方法计算赔偿金额及追偿金额。
4.车身划痕损失险赔款计算：
（1）在保险金额内按实际修理复用计算赔偿。
当“实际修复费用”等于或大于车身划痕损失险的保险金额时：
赔款＝保险金额
当“实际修复费用”小于车身划痕损失险的保险金额时：
赔款＝实际修复费用
（2）赔偿后，批减本附加险保险合同中协商确定的保险金额。划痕险的保险金额为累计计算，定损、理算赔付时以保单剩余的保险金额为限。
说明：
①在保险期间内，累计赔款金额达到保险金额，本附加险保险责任终止。
②关注前期已赔偿的车身划痕损失险赔款有无批减。③“实际修复费用”为保险人与被保险人共同协商确定的修理金额。
5.修理期间费用补偿险赔款计算：
（1）车辆全部损失：
赔款＝日补偿金额×保险合同中约定的最高补偿天数
（2）车辆部分损失：
在计算补偿天数时，首先比较约定修理天数和从送修之日起至修复之日止的实际修理天数，两者以短者为准。
①补偿天数超过保险合同中约定的最高赔偿天数
赔款＝日补偿金额×保险合同中约定的最高补偿天数②补偿天数未超过保险合同中约定的最高赔偿天数赔款＝日补偿金额×补偿天数
（3）赔付后，批减本附加险保险合同中约定的最高补偿天数。
说明：
①在保险期间内，累计赔款金额达到保险单载明的保险金额，本附加险保险责任终止。
②关注前期已补偿的修理期间费用补偿险赔款有无批减。
③保险期间内发生保险事故时，约定赔偿天数超出保险合同终止期限部分，仍应赔偿。
6.发动机损坏除外特约条款
本特约条款下不单独计算赔款。
投保时选择本特约条款，当发生了发动机进水后导致的发动机的直接损毁，机动车损失险在核定修复费用时不包含发动机部分。
7.车上货物责任险赔款计算：
（1）当“（依合同约定核定的车上货物损失金额-交强险对车上货物赔款）×事故责任比例”大于或等于责任限额时：
赔款＝责任限额
（2）当“（依合同约定核定的车上货物损失金额-交强险对车上货物赔款）×事故责任比例”小于责任限额时：
赔款＝（依合同约定核定的车上货物损失金额-交强险对车上货物赔款）×事故责任比例
说明：
①交强险对车上货物赔款＝∑（除本车外其他肇事车辆交强险财产损失赔偿限额项下对被保险机动车车上货物的赔款）
②意外事故不包含因自然灾害导致的车上货物损失。
8.精神损害抚慰金责任险赔款计算：
本附加险赔偿金额依据人民法院的判决及保险合同约定在保险单载明的赔偿限额内计算赔偿。
（1）法院生效判决及保险合同约定的应由被保险人或其允许的驾驶人承担的精神损害赔偿责任，在扣除交强险对精神损害的赔款后，未超过责任限额时：
赔款＝应由被保险人承担的精神损害赔偿责任-交强险对精神损失的赔款
（2）法院生效判决及保险合同约定的应由被保险人或其允许的驾驶人承担的精神损害赔偿责任在扣除交强险对精神损害的赔款后，超过约定的每次事故责任限额或每次事故每人责任限额时：
赔款＝责任限额
9.法定节假日限额翻倍险
投保了机动车第三者责任保险的家庭自用汽车，可投保本附加险。投保了本附加险的车辆，当保险事故出险日期属于全国性法定节假日时，且第三者责任险赔款达到或超过主险限额，本附加险单独计算赔款。
（1）当（依事故核定的第三者损失金额－机动车交通事故责任强制保险的分项赔偿限额）×事故责任比例的赔款计算结果大于或等于 2 倍每次事故主险赔偿限额时：
赔款=每次事故主险赔偿限额
（2）当（依合同约定核定的第三者损失金额-机动车交通事故责任强制保险的分项赔偿限额）×事故责任比例的赔款计算结果小于 2 倍每次事故主险赔偿限额且大于或等于主险每次事故赔偿限额时：
赔款＝(（依事故核定的第三者损失金额-机动车交通事故责任强制保险的分项赔偿限额）×事故责任比例-每次事故主险赔偿限额）
（3）当（依合同约定核定的第三者损失金额－机动车交通事故责任强制保险的分项赔偿限额）×事故责任比例小于每次主险事故赔偿限额时：
赔款=0
说明：
①每次事故主险赔偿限额指第三者责任险投保时约定的责任限额；
②“绝对免赔率”是指投保人与保险人在投保附加绝对免赔率特约条款时约定的免赔率。
10.医保外医疗费用责任险
投保时选择本附加险，分别对应第三者责任险、车上人员责任险的附加险赔偿限额。
对于主险医疗费中超出医保范围的费用，在本附加险计算赔付，最高不超过附加险的赔偿限额。
核定的医保外医疗费用×事故责任比例超过附加险限额：
赔款=附加险赔偿限额
核定的医保外医疗费用×事故责任比例在附加险限额内：
赔款=核定的医保外医疗费用×事故责任比例；
说明：
“核定的医保外医疗费用” 是指与本次保险事故相关的合理的但不属于“《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准”范围内的医疗费用金额。
11.机动车增值服务特约条款
赔款为与增值服务供应商结算的实际服务费用。
（五）驾乘人员意外伤害保险
1、驾乘人员意外伤害 险总赔款计算
意外伤害医疗赔款=依合同约定核定的医疗费金额-已从其他途径获得的补偿金额
意外伤害医疗保险金额为累计计算，定损、理算赔付时以保单剩余的保险金额为限。
意外残疾赔款=意外伤害保险金额×核定残疾给付比例意外身故赔款=意外伤害保险金额
意外伤害保险金额为累计计算，意外残疾赔款与意外身故赔款累计以保单剩余的保险金额为限。
被保险人如在本次保险事故之前已有伤残，保险人按合并后的伤残程度在《人体损伤致残程度分级》中所对应的给付比例给付伤残保险金，但应扣除原有伤残程度在《人体损伤致残程度分级》所对应的给付比例给付伤残保险金。
2、附加住院津贴保险
赔款=住院天数×约定的住院津贴日额
保单累计赔偿的天数以条款约定的给付天数为限。
3、附加医保外医疗费用补偿险
赔款=核定的医保外医疗费用-已从其他途径获得的医保外医疗费用补偿金额
说明：
（1）同时承保驾乘人员意外伤害保险与机动车车上人员责任保险时，应按照以下四项原则进行赔付：
①充分保护客户消费者权益的原则；
②尊重客户索赔选择的原则；
③充分体现保险保障的原则；
④简化理赔流程做好服务的原则。
医疗费用原则上先在驾乘意外险医疗保险责任内进行赔付。
（2）“核定的医保外医疗费用”是指与本次保险事故相关的合理的但不属于“《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准”范围内的医疗费用金额。
（3）被保险人身故前保险人已给付伤残保险金的，身故保险金应扣除已给付的伤残保险金。
第十节 核赔
一、为控制风险的同时，提高核赔工作效率，核赔可采取自动核赔与人工核赔多种模式。
（一）自动核赔：对于案情简单、责任明确的同质性较高的小额简易案件可以自动核赔。
（二）人工核赔：应根据赔案性质、金额的不同，设置不同的赔案审核流程和分级审核权限，实现资源的合理化配置。在能够有效防范和控制内、外部风险的前提下，审核流程应尽可能简化。
二、核赔人员要严格按照保险条款合同和相关法律法规进行审核，保护保险消费者合法利益；同时做好风险管控。
（一）在授权范围内，按法律、 款、实务和有关制度要求审核赔案，确保赔付的准确性。
（二）必要时可参与重大赔案的查勘、定损、人伤调解方案制定等前期理赔工作，参与疑难案件调查工作。
（三）对于因保险赔付而产生的争议和纠纷，应主动向被保险人解释说明条款内容和理赔依据。
（四）归纳、反馈赔案审核中发现承保、理赔过程中存在的问题，提出实务完善和条款修改建议。
（五）监督理赔各环节、各项制度落实，参与理赔政策、实务标准、业务流程的制定和完善。
第十一节 拒赔案件
一、被保险人或受益人因保险标的发生事故而遭受损失，提出赔偿或者给付保险金的请求，根据保险合同和相关法律法规规定，经过理赔调查取得证据，经审核，明确不属于保险责任约定范围或属于责任免除的情形。
二、拒赔案件应遵守审慎处理、集中审批的原则。按照权限和规定流程对拒赔案件进行集中审批。
（一）对于确认不属于保险责任的案件，应按拒赔处理的案件流程，经调查人员取得相关证据，按照权限和规定流程对拒赔案件进行审批。
（二）理赔处理人员应自作出核定之日起三日内向被保险人发出《拒赔通知书》，送达记录必须保留。
（三）拒赔案件所有材料必须妥善保管，积极做好应对诉讼、仲裁的准备工作。
第十二节 赔款支付
一、保险公司应严格按照《保险法》的时效要求支付赔款。
二、保险公司应严格管控代领保险赔款风险，严格管控资金支付风险，严格遵守中国人民银行关于反洗钱的相关规定。
三、对于车损险代位求偿案件，保险公司应按照《机动车辆损失险代位求偿操作实务》和《机动车辆损失险代位求偿保险公司间追偿与结算机制》规定，做好赔款支付和行业间代位求偿结算。
四、被保险人或其允许的驾驶人给第三者造成损害，对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿。被保险人怠于请求的，第三者就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿的，保险人可以直接向该第三者赔偿。
被保险人或其允许的驾驶人给第三者造成损害，未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿。
第十三节 结案归档
一、赔款支付后，保险公司应及时进行结案处理，结案模式分为自动结案和人工结案两种模式。
二、结案后应对赔案各种理赔单证做好存档管理。归档包括电子理赔单证归档和纸质理赔单证归档。
（一）电子理赔单证归档：除客户提供的重要纸质证明材料需保留纸质材料外，其他理赔单证包括保险公司理赔系统自有单证、在查勘定损或资料收集环节采用拍照扫描等方式收集的单证，可将电子单证上传到车险理赔系统归档保存，可不再另行留存纸质材料归档。
（二）纸质理赔单证归档：未进行电子化上传车险理赔系统或已上传车险理赔系统但按规定需要存档的纸质理赔单证资料，按照档案管理规定进行归档；可以不集中归档，在收集地归档、备查。
第十四节 增值服务
一、增值服务条款的服务操作流程不同于赔案的理赔流程，应与赔案分别运作管理。需包含服务申请登记环节、服务工单结算环节。
二、工单服务费用的结算根据与增值服务供应商签订的服务合同约定执行；一般是按月或按季度结算，服务费用结算按照附加特约条款的赔款进行归集。
第十五节 其他
《特种车商业保险示范条款》、《摩托车、拖拉机商业保险示范条款》、《机动车单程提车保险示范条款》理赔处理原则如下：
一、《特种车商业 险示范条款》、《摩托车、拖拉机商业保险示范条款》主险由车损险、第三者责任保险、车上人员责任保险、全车盗抢保险组成。
二、《特种车商业保险示范条款》、《摩托车、拖拉机商业保险示范条款》保险责任、责任免除部分与《机动车商业保险示范条款》不同。
三、《机动车单程提车保险示范条款》车损险保险责任不包含全车盗抢保险责任。
四、《特种车商业保险示范条款》、《摩托车、拖拉机商业保险示范条款》、《机动车单程提车保险示范条款》的理赔操作参照以上实务执行。
第十六节 附则
一、交强险理赔实务按照行业《交强险理赔实务规程》（中保协发[2009]216 号）执行。
二、车损险代位求偿案件的实务操作，按照《机动车辆损失险代位求偿操作实务》及《机动车辆损失险代位求偿保险公司间追偿与结算机制》（中保协发[2013]68 号）执行。
三、车险理赔服务时限要严格按照《保险法》、《机动车辆保险理赔服务时效行业示范标准（2014 版）》（中保协发 [2014]498 号）执行。
四、理赔岗位间不相容控制应严格按照《机动车辆保险理赔管理指引（保监发[2012]15 号）》、《保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范（保监发 [2012]19 号）》执行。
五、赔案注销、零赔付结案、拒赔、案件重开等环节处理及未结赔案管理应严格按照《机动车辆保险理赔管理指引（保监发[2012]15 号）》、《保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范（保监发[2012]19 号）》执行。
六、理赔单证应按照中保协《机动车保险理赔行业标准化单证（2013 参考版）》（中保协发[2013]67 号）执行。
七、小额车险案件的理赔应按照《保险小额理赔服务指引（试行）》保监消保[2015]201 号要求执行。
来源：今日保条
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