NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2019.1版（6）
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目录
常规监测的原则（CART-1）
英文版
CAR-T细胞输注前和输注期间
●建立中心静脉通路（首选双腔或三腔导管），用于静脉输液和发生毒性情况下的其它输注。
●至少在开始出现2级细胞因子释放综合征（CRS）时进行心脏监测，直至CRS缓解至≤1级，并根据临床指征进行额外监测。
●对肿瘤负荷大且组织学为侵袭性的患者，建议遵循标准的机构指南采取预防肿瘤溶解的措施。
●对于已知可能引起CAR-T细胞相关神经毒性的CAR-T细胞疗法，应在输注当天开始采取预防癫痫发作的措施（如，左乙拉西坦 500-750mg PO q12h×30天）。
●考虑查基线脑MRI。
CAR-T细胞输注后
●住院或在有移植经验或先前有CAR-T细胞移植经验的中心的门诊进行非常密切的监测。对于当前用于成人的产品，最好在医院进行密切监测；然而，在有门诊移植经验的中心，可能可以在门诊进行非常严密的监测。
●存在细胞因子释放综合征（CRS）的患者有必要住院治疗。
●监测全血细胞计数、代谢组合全套（包括镁和磷）和凝血全套。
●查基线C-反应蛋白（CRP）和铁蛋白；输注后至少每周复查3次，监测2周。在CRS期间，考虑每日检查。CRP可在神经毒性发作之前转为正常。
●在CRS风险最高的窗口期间，每天应至少进行2次CRS评估，或者在患者状态发生变化时进行评估。
●在神经毒性风险最高的窗口期间，每天应至少进行2次神经毒性评估，或者在患者状态发生变化时进行评估。如果出现神经系统问题，至少每8小时评估一次，包括认知评估和运动无力。
CAR-T细胞治疗相关毒性概述（CART-2）
英文版
a.Axicabtagene ciloleucel：CRS发作的中位时间为2天（范围：1-12天），中位持续时间为7天（范围：2-58天）。 神经毒性发作的中位时间为4天（范围：1-43天），中位持续时间为17天。
b.Tisagenlecleucel：CRS发作的中位时间为3天（范围：1-51天），中位持续时间为8天（范围：1-36天）。 神经毒性发作的中位时间为6天（范围：1-359天）; 中位持续时间为14天。
细胞因子释放综合征（CART-3）
英文版
c.对于CRS期间发生的HLH/MAS，按照CRS治疗，并加用类固醇。如果症状在48小时内没有改善，可考虑使用依托泊苷和鞘内注射阿糖胞苷治疗神经毒性。
d.每次给药后，评估后续给药的需要。
e.对于接受类固醇治疗CRS和/或神经毒性的患者，应慎重考虑行预防性抗真菌。
f.可考虑使用等效剂量的其它类固醇替代。
g.例如，甲基泼尼松龙 IV 1000mg /天×3天，然后快速递减，250mg q12h×2天→125mg q12h×2天→60mg q12h×2天。
CAR-T细胞相关的神经毒性
（CART-4）
英文版
评估和支持治疗建议（适用于所有级别的毒性）
●每天至少进行2次神经系统评估和毒性分级，包括认知评估和运动无力。
●对于≥2级的神经毒性，行脑MRI平扫加增强扫描（或脑部CT[如果没有条件行MRI]）
●对≥2级的神经毒性，行脑电图（EEG）检查了解是否存在癫痫发作
●预防误吸；静脉补液水化
●谨慎使用可能导致中枢神经系统（CNS）抑郁的药物（预防/治疗癫痫需要使用的药物除外）
●一旦发现神经毒性的迹象，请神经内科会诊
e.对于接受类固醇治疗CRS和/或神经毒性的患者，应慎重考虑行预防性抗真菌。
g.例如，甲基泼尼松龙 IV 1000mg /天×3天，然后快速递减，250mg q12h×2天→125mg q12h×2天→60mg q12h×2天。
h.对于3-4级的神经毒性，行诊断性腰椎穿刺；对于2级的神经毒性，考虑行诊断性腰椎穿刺。
i.如果静脉输液后没有缓解或供养需求增加，则按需每8小时重复给药一次tocilizumab。 24小时内最多给予3次剂量；最多给药不超过4次。
《NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南 V 2019.1》更新概要和第1～5章节，可点击以下紫色链接阅读详细内容：
更新概要：
第一章节：
常规监测原则；输注相关反应的管理；皮肤毒性的管理
第二章节：
胃肠道、肝、胰腺毒副作用的处理
第三章节：
内分泌、肺、肾、眼毒副作用的处理
第四章节：
神经系统、心血管、肌肉骨骼毒副作用的处理
第五章节：
免疫抑制原则；患者教育原则；再次挑战接受免疫治疗的原则
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