帕金森抑郁研究进展及展望（下）
马惠恣 首都医科大学附属北京天坛医院
③ 帕金森抑郁的相关影像学研究及进展
随着影像技术的提高，帕金森抑郁在影像学的研究得到了进一步的发展。单光子发射计算机断层显像（SPECT）或正电子发射计算机断层显像（PET）影像学显示一些脑部区域与帕金森抑郁有关，这些区域主要是边缘系统和基底节区，还有一些神经递质系统包括5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素也与帕金森抑郁有联系。应用【123I】FP-CIT作为示踪剂，影像学显示有轻度帕金森抑郁的患者其纹状体及左侧壳核多巴胺能递质减少[8]，而重度帕金森抑郁显示纹状体、丘脑、中脑、脑干部位的多巴胺能摄取均减少[9]。根据另外一项PET研究成果在示踪剂11C-DASB呈像显示在帕金森抑郁患者中的杏仁核、下丘脑、中缝核、扣带后回的代谢增加[15]。最新功能核磁成像脑网络进展发现帕金森抑郁的患者眶额叶自主神经元活动增强，而边缘系统的活动性小[10]，对前额-边缘系统-纹状体-大脑皮层环路对于帕金森抑郁的发生有了初步探索；功能核磁研究还发现帕金森抑郁与杏仁核异常有关[14]；相对于其他影像学检查，功能核磁能更精准细小地反应病变部位的相关性，有利于深入研究帕金森抑郁的发病机制。经颅超声成像（TCS）是一种新的非侵入性超声成像技术，研究TCS的异常回声可作为帕金森抑郁的早期诊断提供新的手段。
上述影像学检查均能够在实时反映帕金森抑郁患者结构和功能的改变，为临床医师判断患者发生抑郁的原因及严重程度，决定是否需要予以抗抑郁药物和选择何种抗抑郁药物治疗提供了直接证据。
④ 帕金森抑郁的治疗
PDD的治疗较原发性抑郁更为复杂，要对抑郁的症状的严重程度进行分层，要确定抑郁与运动症状的关系，是否存在“开关”现象及其他影响因素，要兼顾其他的运动症状和非运动症状，要熟知治疗药物的靶点及合并用药之间的相互作用。对于“关期”出现的抑郁应调整多巴胺能类药物。
研究显示，对帕金森病抑郁应用药物或其他方法干预后，患者的运动症状有所改善，因此帕金森抑郁的干预是帕金森病治疗的重要组成部分。研究证实，多巴胺受体激动剂有一定的抗抑郁作用。普拉克索对帕金森患者的抑郁情绪改善程度与氟西汀相近[20]。另一研究中，普拉克索与舍曲林比较对PD患者抑郁的改善情况，治愈(HAMD≤8分)患者的比例显著高于舍曲林组，此外，普拉克索组患者在PD运动症状和生活能力方面（UPDRS-II和III）也有显著改善，但舍曲林组改善尚不明显。进一步分析显示，普拉克索组抑郁症状（HAMD评分）和PD症状（UPDRS-II和III）严重程度并不相关，提示这些患者抑郁的缓解并非完全因运动症状改善所致，而与普拉克索直接的抗抑郁作用更为密切[21]。其机制可能与多巴胺受体激动剂对D3受体有较高的亲和度有关。Thobois报道，另一多巴胺受体激动剂泰舒达也有改善抑郁和淡漠的作用[22]。因此，对于PD早期患者，特别是抑郁起病或伴发抑郁的患者，没有出现运动波动之前，首选多巴胺受体激动剂，可对运动症状和抑郁起到双重的改善作用。
对于帕金森抑郁患者，如果达到中重度抑郁，应联合使用抗抑郁药物。Roseanne DeFronzo Dobkin[3]等研究发现对帕金森抑郁患者进行抗抑郁药物治疗后，焦虑抑郁、躯体感觉、失眠等症状明显改善，而且情绪低落及失去兴趣的症状也较抗抑郁治疗前有所好转；Shabnam Ghazi-Noori[12]等总结了部分研究者对帕金森抑郁抗抑郁药物治疗的疗效，发现不同的抗抑郁药发挥不同作用，阿米替林有明显效果，西酞普兰效果不佳；通过Meta分析发现抗抑郁药物的应用可缓解帕金森抑郁，但疗效不是之前认为的那么显著[13]；目前抗帕金森抑郁的药物有三大类：TCA类、SSRIs类、SNRI类。有资料说TCA类对帕金森抑郁的治疗效果要优于SSRIs类，但其由于是复方用药，有不可忽视的临床副作用，并不推荐使用。SSRIs能够选择性地抑制5-HT转运体，抑制5-HT 的再摄取，通过增加5-HT 的浓度达到治疗目的。但目前尚无证据水平较高的针对PDD 的大样本对照研究。SNRIs类是5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂，理论上优于SSRIs类，但还没有更多的临床研究进行证实[16]，目前对帕金森抑郁进行药物干预，SSRI仍然是主流。其他类的抗抑郁药物，如米氮平对睡眠的改善作用，都有临床报道。另外，我们还需注意长期服用抗精神类的药物，可能会导致锥体外系副反应，引起或加重帕金森的运动症状或运动波动，目前关于抗帕金森抑郁药物研究较多是短期疗效（大约是12-16周），虽然是能改善症状，但长期应用抗抑郁药物是否会加重运动症状还有待于进一步的研究。综上分析，帕金森抑郁的干预可以选择SSRIs类抗抑郁药，但需观察长期服用，是否会加重运动症状，抗抑郁药物与抗PD药物之间是否存在药物之间的相互作用。
除药物治疗外，有文献报道经颅磁刺激（RTMS）可以改善帕金森病患者抑郁症状，效果与氟西汀相当。还有认知行为疗法（Cognitive Behavior Therapy, CBT)，相关研究发现CBT治疗10-14周可有效减轻帕金森抑郁症状，改善率可达50%左右[11]，表现为对社交活动提高兴趣，同时还有助于改善焦虑、运动症状的减轻，提高生活质量；而且CBT治疗方法没有药物的毒副作用，但其疗效的肯定仍需大量临床研究。
⑤ 帕金森抑郁的研究展望
随着生活质量的提高，老年人数量增加，老年变性病发病率也逐年上升，近20年中国帕金森病发病率至少增长了20多倍。据流行病学统计，中国目前约有170万帕金森患者。帕金森抑郁常常被运动障碍所掩盖，容易被忽视，更缺乏积极的治疗。帕金森抑郁不仅干扰着患者的病情和治疗效果，也影响着患者的预后，严重损害PD患者的生活质量。帕金森抑郁的许多问题有待于深入的探讨。应用功能核磁共振进行帕金森抑郁发病机制的脑网络研究，寻找有效的筛查和评价工具，确定干预的时机，探讨不同抗抑郁药的疗效，观察长期抗抑郁药物的副作用和对帕金森病病程的影响，观察脑深部电刺激（DBS）是否加重帕金森抑郁，还是可以改善抑郁等等，今后仍需大量基础研究及临床研究。因此，医务工作者有责任呼吁社会关注帕金森病，关注帕金森抑郁，关爱帕金森病人，对帕金森病患者进行科学的长期管理和综合管理，提高帕金森病患者的生活质量。
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