癌症筛查，会造成过度诊断？看完这篇就不纠结这个问题了
药明康德/报道
最近因为连续有文艺界名人因癌症去世，有关癌症的科普文章也多了起来。
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不少文章提到，绝大多数癌症目前仍无法治愈，因此癌症的预防和早诊早治是重中之重。然而也有人认为，既然癌症无法治愈，即使做了筛查，早期发现了，也未必能有很大帮助，甚至反而可能造成过度诊断。
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所谓筛查，是在看起来健康、没有明显症状的人当中对相关疾病进行检查，试图找到隐藏的疾病。就像过筛子一样，把有病而还没表现出来的患者筛出来。在筛查过程中，医生可能会询问受检者的健康史并进行体格检查。筛查还可包括血液、组织或尿液样本的实验室检测，或通过影像技术查看受检者体内的情况。
选择是否应该对某一健康问题进行筛查并不总是件容易的事。
“不是所有人都应该进行筛查。”美国国立卫生研究院（NIH）的癌症预防专家Barnett S. Kramer博士说， “人们在选择筛查的方法和频率时，应该意识到潜在的益处和危害。”
每一种筛查方法都有自己的风险。 某些操作可能会导致出血或感染等问题。 阳性的筛查结果可能需要进一步的检查，而这些检查本身又有风险。
“大多数感觉健康的人确实是健康的。”Kramer博士说， “因此，阴性的筛查结果除了说明你是健康的以外，不会增加太多新信息。” 但被错误地告知有病或没病可能是有害的。
明明有病却被告知没有这种疾病，被称为假阴性。在这种情况下，如果因为认为自己没有患病而不注意稍后出现的症状，就可能会出问题。
明明没病却被告知可能患有这种疾病，被称为假阳性。 这可能会导致不必要的担心，以及不需要的检查和治疗，而这些检查和治疗可能具有潜在的危害。
另外，即使准确地发现了疾病，也可能无法改善健康状况，或帮助延长寿命。 接受筛查的人，可能过早地知道自己患有无法治愈的疾病，发现一种永远不会引起问题的疾病。这被称为过度诊断。例如，极少数癌症恶性程度极低，可能不会引起症状或危及生命，但如果通过筛查而发现，患者就会接受治疗，而癌症治疗可能会产生痛苦和持久的副作用。
但反过来说，有效的筛查确实可以降低死亡的几率。所以关键是要知道对于哪些人，以什么样的频率，接受什么检查方法，筛查才是有效的。这可能取决于个人的危险因素、年龄或治疗选择。
中外各国都有专家小组定期审评所有相关证据，对不同筛查方法的益处和危害进行权衡。 这些专家会制定指南，确定哪些人应该接受筛查，用什么方法筛查，以及筛查的频率。
比如对于乳腺癌、肺癌、肝癌、胃癌、食管癌这些我国高发，或具有不同于其他国家特点的癌症，中国专家都在证据基础上制定了筛查的指南或共识：
乳腺癌筛查指南
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会建议：
20~39岁
不推荐对该年龄段人群进行乳腺筛查。
40~45岁
⑴ 适合机会性筛查。
⑵ 每年1次乳腺X线检查。
⑶ 对致密型乳腺(腺体为c型或d型)推荐与B超检查联合。
45~69岁
⑴ 适合机会性筛查和人群普查。
⑵ 每1~2年1次乳腺X线检查。
⑶ 对致密型乳腺推荐与B超检查联合。
70岁或以上
⑴ 适合机会性筛查。
⑵ 每2年1次乳腺X线检查。
乳腺癌高危人群筛查意见
建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(小于40岁)，筛查间期推荐每年1次，筛查手段除了应用一般人群乳腺X线检查之外，还可以应用MRI等新的影像学手段。
乳腺癌高危人群的定义
⑴ 有明显的乳腺癌遗传倾向者(附录Ⅰ)。
⑵ 既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌(lobular carcinoma in situ，LCIS)的患者（参见什么！明明叫“癌”，却不是癌症？）。
⑶ 既往行胸部放疗。
肺癌
参加年度性LDCT筛查的个体为年龄介于50岁-74岁之间的吸烟者，至少有20包/年吸烟史，如已经戒烟则戒烟时间不得超过5年。
如果某些高发地区有其他重要的肺癌危险因素也可作为筛选高危人群的条件，如宣威无通风或通风较差室内燃煤年数≥15年；个旧项目点有10年或更长的坑下作业或冶炼史。
近5年有癌症病史（非黑色素性皮肤癌、宫颈原位癌、局限性前列腺癌除外）、不能耐受可能的肺癌切除手术或有严重影响生命疾病的个体则不建议进行LDCT筛查。
检查措施：低剂量螺旋CT
肝癌
具有乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。
检查措施：血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查
具体建议：建议上述高危人群每隔6个月进行至少一次检查
胃癌
年龄≥40岁，且符合下列任意一条者，建议其作为胃癌筛查对象人群：
①胃癌高发地区人群；
②Hp感染者；
③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃的癌前疾病；
④胃癌患者一级亲属；
⑤存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。
检查措施：血清学筛查和内镜筛查，最终确诊需要病理证实。
具体建议：建议推荐的早期胃癌筛查流程如下图。
图片来源：中国早期胃癌筛查流程专家共识意见
食管癌
符合下列①和② ～⑥ 中任一项者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象：
①年龄>40岁；
②来自食管癌高发区；
③ 有上消化道症状；
④有食管癌家族史；
⑤患有食管癌前疾病或癌前病变；
⑥ 具有其他食管癌高危因素(吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等)。
检查措施：内镜和活检病理检查。
具体建议：早期食管癌内镜筛查流程见下图。
图片来源：中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见
此外，对于以下癌症，可以参考美国癌症学会发布的2018年最新癌症筛查指南。
宫颈癌
21~29岁的女性
检查措施：巴氏试验
具体建议：
宫颈癌筛查应从21岁开始；
对于21~29岁的女性，应每3年进行一次常规或液基巴氏试验筛查。
30~65岁的女性
检查措施：巴氏试验和HPV DNA检测
具体建议：
对于30~65岁的女性，应每5年进行一次HPV检测加巴氏试验作为筛查（首选），或每3年进行一次巴氏试验（可接受）。
年龄＞65岁的女性
检查措施：巴氏试验和HPV DNA检测
具体建议：
年龄＞65岁的女性，在最近10年内巴氏试验连续≥3次阴性，或HPV检测连续≥2次阴性，最近一次检测发生在最近5年内，应停止宫颈癌筛查。
已接受过全子宫切除术的女性
具体建议：已接受过全子宫切除术的女性不需要接受宫颈癌筛查。
结直肠癌
年龄在45~75岁之间的男性和女性
检查措施：
粪便免疫化学试验（FIT）[每年]；
或高灵敏度愈创木脂粪便隐血试验（HSgFOBT）[每年]；
或多靶点粪便DNA检测（mt-sDNA）[每3年]；
或结肠镜检查[每10年]；
或CT结肠成像（CTC）[每5年]；
或软式乙状结肠镜检查（FS）[每5年]
具体建议：
年龄在45岁及以上的成年人，应根据患者的偏好和检测的可及性进行定期筛查，包括高灵敏度粪便检测或结直肠结构（视觉）检查。
非结肠镜筛查试验的所有阳性结果都应及时进行结肠镜检查，这应作为筛查过程的一部分。
健康状况良好，预期寿命大于10年的成年人应继续筛查至75岁。
76~85岁的男性和女性
具体建议：
应根据患者的偏好、预期寿命、健康状况和既往筛查史，进行个体化的筛查决策。
如果决定继续筛查，可按上述筛查方案进行。
年龄＞85岁的男性和女性
具体建议：不建议继续进行筛查。
子宫内膜癌
绝经期女性
具体建议：应向绝经期女性告知子宫内膜癌的风险和症状，并强烈建议这些女性及时向医生报告任何意外出血，即使是少量的点状出血。
前列腺癌
男性，年龄≥50岁
检查措施：前列腺特异性抗原检测（PSA），同时进行或不进行直肠指检（DRE）
具体建议：对于预期寿命≥10年的男性，应该有机会在获得前列腺癌筛查潜在益处、风险和不确定性的相关信息后，与医务人员一起就是否要进行前列腺癌筛查做出知情的决策；前列腺癌的筛查必须在患者充分知晓利弊的情况下进行。
总体而言，如果本身具有某些健康问题的风险，比如家族病史，或吸烟等生活方式问题，那么就可能需要较早、较多地接受筛查。如果您考虑参加筛查的话，请咨询专业医务人员。
参考资料：
[1] NIH. Retrieved November 1, 2018, from https://newsinhealth.nih.gov/2017/03/screen-or-not-screen
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[5] 国家消化系统疾病临床医学研究中心, 等. 中国早期胃癌筛查流程专家共识意见（草案）（2017年，上海）. 中华健康管理学杂志,2018,12( 1 ): 8-14..
[6] 中华医学会消化内镜学分会, 等. 中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见(2014年,北京). 胃肠病学, 2015, 20(4): 220-240.
[7] Smith, et al. (2018) CA: A Cancer Journal for Clinicians, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21446
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