论辨病与辨证

来源/山东中医杂志(gh_fd6a49195846)

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辨病与辨证虽是老生常谈，却不可不谈。在不同的历史时期，中医对此虽有所侧重，但从未在临床实践中将二者割裂。相辅相成、以病机为共同旨归是二者的根本所在。

［摘要］辨证论治发端于《伤寒杂病论》，其本质是强调“辨证求因，审因论治”，因此辨证论治远不是中医临床诊疗的唯一和全部；辨病这一概念源自《五十二病方》，能反映某种疾病全过程的总体属性、特征和规律，但中医学对疾病的认识尚为粗浅且发展缓慢。虽然在不同的历史时期，中医药对辨证论治或辨病论治有所侧重，但却始终未曾在实际诊疗中将二者割裂开来，辨证和辨病都是从不同角度对疾病规律的认识，二者应相辅相成，立足自身，以病机研判为共同旨归。

自中医实行院校教育以来，辨证论治作为中医学区别于西医学的基本特征，其地位被日渐推崇，大有不辨证则非中医之势，并在教材中固化成辨证分型、按型论治的教育教学模式。但在实际临床中，疾病诊断却是中医药工作者无法回避的问题，也逐渐形成了一条西医辨病、中医辨证的道路。当然，也有医者结合实践，推崇以辨病为主、灵活加减的中医临床诊疗用药模式。无论如何，辨证与辨病终究是中医临床诊疗不可或缺的部分，笔者认为，自古以来辨证和辨病就是中医诊疗过程中密不可分的两个部分，病证结合作为中医诊疗的核心，应在继承的基础上发展创新，以病机研判作为共同的旨归。

1  辨证与求因

1.1  “辨证论治”的提出及流弊  

任应秋曾于20世纪50年代在《中医的辨证论治的体系》一文中探讨辨证论治的内容和地位，其后秦伯未、岳美中、姜春华等也纷纷附文，认为辨证论治具有中医学三因制宜、个体化治疗的特点，是中医区别于西医的一大优势，是中医学的精髓、灵魂。此后，辨证论治的重要性在中医教材中不断被强调，几近成为现代中医的诊疗准则。

在现行的中医课程体系中，辨证论治在中医临床诊疗过程中处于不可动摇的主导地位，并在教学中固化为辨证分型、按型分治的实施模式。这种类似“八股”的形式，造成学习者一方面轻视病而重视证，另一方面对中医证候的理解模型化、辨证过程公式化、选方用药机械化。以至于进入临床以后发现证无可辨、型无可分、方无可用。有时即便是辨出证候，也难以理解不同疾病间同一证候的本质差异。如同为肾阳虚证，为何五更泻要用四神丸，阳痿则选择右归丸合赞育丹，而水肿却用济生肾气丸？再如，随着医学对疾病认识的深入，同属肝气犯胃的胃脘疼痛，其究竟是胃炎引起还是胃部肿瘤引起？二者处置原则迥然不同，若无视这些差异，其后果可想而知。此外，中医除了辨证论治，更不乏直接针对某一疾病的专方专药，如常山截疟、砒石平喘、马钱子起痿等，药简效宏，直中病机，所以民间也有“一味偏方，气死名医”的说法。可见，辨证论治远不是中医临床诊疗的唯一和全部。

1.2  辨证用药模式的提出与实质  

结合中医学的发展史，辨证论治思想是先祖在生产力低下的时代、在对疾病病因认知非常有限的条件下，为了提高临床诊疗水平所形成的一种认识疾病的独特视角。也就是说，拘于物质条件的局限，古人无法获得对疾病内在驱动力（病因病理）的清楚而完整的认识，所以只能退而求其次，根据“藏居于内，象现于外”的司外揣内的认识论，通过对同一疾病状态下患者的不同表现（症候群）进行分类来提高诊疗的针对性和准确性，并进而借助由阴阳五行学说结合脏腑理论所形成的天人合一的自然医学模型来归纳推演其发病原理。同一疾病“不同表现”背后内在的“发病原理”就成为“证”这一概念的最初来源，即中医对特定疾病某一阶段病机的高度概括。

辨证论治发端于仲景《伤寒杂病论》，语出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。如仲景将太阳病分为“中风”和“伤寒”两大基本分类，分别给予桂枝汤和麻黄汤及其类方进行处置；对阳明病则分为“正阳阳明”“太阳阳明”和“少阳阳明”分别诊治。可见，“知犯何逆”就是在“观其脉证”的基础上，推求何种病因作用于机体，又产生何种病理反应（病机），据此进行灵活的“随证治之”。由此，辨证论治的目的绝不是为了分型，也不是为了辨“证”而辨证，而是为了强调“辨证求因，审因论治”。此处的“因”虽包括了病因，但更蕴含着病因与机体的相互作用，即疾病发生、发展与变化的机制（病机）。因此，也有人提出或许将“辨证论治”命名为“辨证机论治”会更恰当。

另外，正因为认识“证”的表象具有的阶段性和多变性的特征，如果不识病而妄议证，有时不仅不利于推导疾病的病因，更可能误判疾病的性质，引发严重的后果。名医李克绍曾经记录过自己单纯靠辨证论治而误治的一个病例，患者前三次来诊，每次主诉均不同，而李老皆处以辨证论治而后运用经方，三次用药均效如桴鼓，然半年后再遇此患者，因其病情反复，故至医院检查确诊为胃癌，又半年后，患者去世。李老由此总结教训，认为单纯辨证论治是远远不够的。

2  辨病与识机

2.1  谈辨病  

任何一门医学都是围绕对“病”的认识而开展医疗活动的，中医也不例外。在甲骨文中，就有了对疾病的最早描述，如疾首、疾目、疾腹、龋等。长沙马王堆出土的中医最早典籍《五十二病方》中详细记载的羊不痫、癫疾、骨疽等52种疾病均为“辨病”用药。其后，中医学奠基之作《黄帝内经》中所载的病名则有100余种，其中更出现了讨论疟、痹、痿、咳等疾病治疗的专篇，而其仅有的13个方剂也是针对疾病而设，如鸡矢醴治疗鼓胀、生铁落饮治疗狂证、兰草汤治疗脾瘅、左角发酒治疗尸厥、半夏秫米汤治疗失眠等。即便是创辨证论治模式的《伤寒杂病论》，每章开篇必是先有“辨××病”，然后才是按“脉证并治”，可见辨病自古就是辨证的前提与基础。诚如清代徐灵胎在《医学源流论》中所言：“欲治病者，必先识病之名，能识病之名而后求其病之所由生，知其所由生，又当辨其生之因各不同，而症状所由异，然后考虑其治之法，一病必有主方，一方必有主药。”

当然，由于时代的局限，中医学对疾病的认识比较粗浅，对疾病的命名也相对混乱，以症状、病机、病因命名的现象都普遍存在，以至于同一疾病可以有多个病名。因此，在当代临床中，多数医家在现实工作中形成了西医辨病、中医辨证的学术观点，并成为病证结合治疗的主流，但笔者认为这种观点仍有不妥之处。首先，随着社会进入慢病时代，医学中出现越来越多病因不明或病因复杂的多因素疾患，如高血压、糖尿病、高尿酸血症等，它们的诊断其实类似中医中一个量化的“症状”，对其病机辨识必须入细，否则见高血压就云肝阳上亢、见糖尿病就说阴虚燥热是为舍本逐末；再次，西医之病重于察异（区别于其他的本质差异），造成在实践中穷究其源、务求其细，近些年科技突飞猛进，新的疾病也是层出不穷，仅以病毒性肝炎为例，从20世纪乙肝病毒的发现，到现在甲、乙、丙、丁、戊5种肝炎病毒以及己肝、庚肝等的发现，病越多却越不利于从宏观上认识和把握其共性规律。再如随着医学进入分子生物学时代，同一疾病还有不同的病理类型，甚至差异化的细胞分子表型，如果依此辨病，那么医学认识永远赶不上疾病发展的步伐。其正如国医大师李今庸所说：“如果只是在西医病名、病理、治疗的下面规定几个中医的证型和方药的做法，是没有多大意义的，甚至还是有害处的。”蒲辅周也曾指出：“辨证求本，重视中医的病名甚为必要”。

2.2  辨病的实质  

中医认为，疾病是致病邪气作用于人体，人体正气与之抗争而引起机体组织功能障碍的一个生命过程，反映某种疾病全过程的总体属性、特征和规律。在中医学理论中，每一种病都应有特定的病机或病理，如咳嗽的“肺失宣肃”、哮病的“伏痰”夙根、胸痹的“阳微阴弦”、消渴的“阴虚燥热”等。尽管许多看起来比较粗放（如以症状代病，以病机代病等），但至少在某种程度上反映了疾病全过程的本质，可以直接指导临床治疗。而且，尽管进展较为缓慢，但中医学对病的认识也在不断发展，如肺痨、疟疾等与特定病原学相关的疾病不断被认识、分化，并在实践中提高了中医的诊疗水平。明清时期，温病学派兴起，针对的是改变了的疾病谱，是对疾病认识的一次大胆革新和突破发展。

在临床中，明确疾病诊断，有助于认识疾病发生发展的基本规律、把握其核心病机，有效指导中医药临床诊疗。如百部抗痨、常山截疟等，许多专药都是直接针对疾病的，可不必辨证，择而用之就能取效。当然，在中医看来，辨病只是给我们指明了认识疾病的大方向，即所谓辨病识源；而要真正全面掌握病机，切中肯綮，还必须在整体观念的指导下，动态把握其病因、病位、病性及邪正关系等，也就是辨证识机。所以更多情况下，我们还是强调要辨证论治。诚然，随着社会发展，新的疾病层出不穷，对中医辨病也提出了新的挑战，但是中医对病的认识、对病机的刻画，仍然在有效指导临床实践。如2003年肆虐全球的SARS，中医人的一句“SARS属于风温”的呐喊，使中医药防治SARS的疗效大增，其成果最终获得了世界卫生组织的肯定。

3  病机为辨病与辨证的共同旨归

其实，每一种疾病都是由有内在联系的诸多病理环节，按照一定的时间顺序相互连接而成的动态过程，因此其诊疗也必须顾及总体发展趋势中的基本矛盾和阶段性的主要矛盾两方面。在中医学中，病所反映的是疾病发生发展全部过程中的总特征，具有全局性的特点；而证则是对疾病过程中某一阶段的病理概括，主要反映疾病在该阶段的病理变化，具有阶段性和变化性的特点。因此，辨病和辨证都是从不同角度对疾病规律的认识，片面强调任何一方面都是不严谨的，只有二者结合才能全面认识和把握疾病规律。

病机即疾病发生、发展与变化的机制，是从整体上和动态中对患病机体所呈现的病理状态和病理变化的高度概括。它揭示了疾病发生、发展、变化及转归的本质特点和基本规律，也是人们认识疾病和证候表现并进行诊断辨证、预防治疗的内在根据和理论指导。《神农本草经》中言：“凡欲疗病，先察其源，先候病机”。辨病与辨证的根本目的，是为了更全面地认识病机。辨病重在把握疾病的基本规律，体现的是“整体病机”；辨证更强调动态发展，重在认识疾病的个体化特点，体现的是“阶段病机”。所以说，以病机为核心的辨病与辨证论治的结合，一直是中医临床所走的道路，受到历代医家的重视。正如当代大家金寿山所言：“能辨证而不识病，可谓其见树木不见森林，在诊断上缺乏全局观点，在治疗原则上会毫无原则地随证变法；当然只识病而不辨证，也就是只见森林不见树木……诊断上虚实不分，治疗上实实虚虚，损不足而益有余。”

4  结语

虽然在不同的历史时期，中医药对辨证论治或辨病论治有所侧重，但却始终未曾在实际诊疗中将二者割裂开来，它们自古以来都是中医认识和诊疗疾病时密不可分的两个组成部分。在中医诊疗过程中，只有通过四诊合参、辨病与辨证相结合，才能拥有认识整个疾病的广度和疾病不同阶段的精度，从而更准确全面地掌握疾病的动态发展规律，为采取更优化、更有效的治疗手段提供依据。辨病与辨证结合的诊疗观不仅是中医药传统的优势，更可为当下西医学迈入精准医学时代提供一定的启示和借鉴。

编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2018年第5期，完整原文见链接。

责任编辑：丁彦敏

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