【中医中药】你知道《伤寒论》中“暗藏”的脾胃学说吗？这一文讲清楚

张仲林

2024-11-21

▲南方农村报、潮州日报等媒体报道张仲林作者：南方农村报记者江玲、林树源

▲痒疹胃病患者好福音，全国优秀乡村医生张仲林在潮州市潮安区金石镇张厝巷村卫生站立德行医坐诊！作者/邓连朝

▲潮安张仲林治痒疹胃病——诗词同题：致敬潮州市潮安区金石镇张厝巷卫生站张仲林立德行医治疗痒疹胃病有口碑作者/崔柔然等

来源/中医书友会 ( zhongyishuyou )

I导读：《伤寒论》虽然分六经，但是顾护脾胃元气的理念蕴含在字里行间，贯穿始终。本文从发病、治疗、护理、预后多个方面论证脾胃的中心地位，实际上是在说，中医强调的“正气”，最关键的是脾胃的正气，正所谓“有胃气则生，无胃气则死”。

六经脾胃学说及其价值

作者/梁华龙

简介：梁华龙，男，汉族，1958年生，河南南召人。二级教授，博士研究生导师。1978～1983年就读于河南中医学院；1985～1988年北京中医药大学攻读硕士学位，师从著名伤寒学家刘渡舟教授。88年至今任教于河南中医学院，先后担任河南中医学院中医系副主任、科研处长、教务处处长、研究生处长等职务。

脾胃学说目前有李东垣的温阳升脾说、叶天士的滋阴降胃说、王汝言的脾阴说、朱丹溪的脾主阴升阳降说和李中梓的脾为后天之本说等数种学说。但若追本溯源，仍当首推仲景对脾胃的认识，如《古今医统》中说：

“汉张仲景著《伤寒论》，专以外伤为法，其中顾盼脾胃元气之秘，世医鲜有知之者”。

张仲景著作中的脾胃学说，内容广泛，涉及面宽，有许多有指导意义的内容。

本文兹就笔者对《伤寒论》脾胃理论的学习和研究，对其进行分析、归纳和总结，试图从发病学、治疗学、护理学以及疾病传变学等方面，对仲景学说中的脾胃理论进行探讨，以期从脾胃理论的角度，进一步揭示仲景学说的深刻内涵，以便对《伤寒论》的学习和研究有所裨益。

一六经发病中的脾胃学说

《伤寒论》按六经分病，六经病的发生，是感受外邪后所络属脏腑经络的病理反应，但多与脾胃功能失常有关。《金匮要略》所载的内伤杂病是以脏腑气血阴阳功能失调为主要病理。

脾胃为气血生化之源，胃行气于三阳，为六腑之本，脾行气于三阴，为五脏之本，其体表营卫，体内阴阳，均靠脾胃后天的生化补充，脾胃功能失常，势必导致正气衰弱，因而外邪易于侵袭，脏腑易于失调，因此，脾胃无论在内伤、外感中均有着至关重要的作用。

伤寒的发病过程，是邪正相争的反映。病在三阳，则邪正俱盛，相互搏争。若正气不支，则易使邪陷三阴。而正气以后天脾胃为化源，赖水谷精气以充养，因此，伤寒病证的发展，往往取决于脾胃的盛衰。

1.营卫不和是太阳病发病的内在因素

“伤寒一日，巨阳受之”。

其病理变化就是外邪乘虚侵袭人体，致使营卫不和。既有营卫不和在先，招致外邪袭虚，复又重虚营卫，使营卫更加不和。营者，为水谷之精气也；卫者，水谷之悍气也；而胃者，卫之源；脾者，营之本。

营卫虚衰责之脾胃，脾胃为荣之根，脾能上下，则水谷消磨，营卫之气得以畅行，脾胃虚衰，不能上下，则荣卫之气不得营于外，使藩篱失固、外邪乘虚而袭则发为太阳病。

2.胃燥津伤是阳明发病的必然趋势

胃为津液之腑，手、足阳明皆为燥土，常赖阴津以濡润之，方能息息和降下行，虚实更替有节。如邪热内盛，伤及胃津，使胃肠燥热，不能和降，腑气壅滞，成燥实内结，发为阳明之病。故先贤云：

“津伤是胃燥之因，胃燥是便难之根”。

或津伤热盛，虽无燥实内结，亦可导致阳明邪热的壮热、口渴、汗出、脉大的阳明经热证。

3.血弱气尽是少阳病的发病转机

少阳病的发生，是血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，可见其血弱气尽，正气虚弱，卫外不固是发病关键。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱则气血不足，气血不足则营卫亦弱，营卫弱则腠理开，腠理开则邪气入，从而导致少阳病的产生，其根本是脾胃生化的功能失常。

因此，少阳病病位虽在少阳经，但其发病则是先由脾胃虚弱，导致的“血弱气尽”，营卫气血不足为内在的发病因素，才引起邪气侵袭而发病的。

4.脾胃虚弱是三阴病的发病关键

脾胃虚可招致三阴受邪，而三阴受邪可由脾胃虚弱而始，又可因脾胃虚弱而发展。邪气直中太阴，每见于素体脾胃虚寒之人，脾阳虚弱，寒湿内盛，升运失职，属里虚寒证。太阴为三阴之表，所以邪侵三阴，必首犯太阴，是以太阴脾的强弱，对于邪传少阴、厥阴有一定关系。

邪中少阴，固因肾阳不足，但肾阳之虚弱，往往因脾虚及肾所致。少阴心肾，尤其是肾，固然为先天之本，但其充实壮大，还有赖于后天水谷所供养，元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，脾胃既虚，肾气亦不能充实，脾胃虚甚，进而必波及于肾，导致肾虚。

故少阴发病，多见吐利，手足逆冷，是脾肾阳虚，升降失常及不能运阳达于四肢所致，但其病理变化多涉于脾胃。脾胃主受纳运化，为人体气机枢纽，心肺之阳降，肝肾之阴升，全靠脾胃之升降，中气转运，脾升胃降，则阴阳顺接，若中气不运，胃逆脾陷，则阴阳不接，故见厥阴病之呕吐、下利、四肢厥逆。

但必须指出，脾胃虚损，虽是三阴病的发病关键，然而三阴病的发病过程极其复杂，也有脾胃不虚之证。

5.痰饮水食是热病中主要兼挟之证

单纯伤寒六经病的发生与脾胃有密切关系，而那些有痰饮水食兼挟证者，更与脾和胃密切相关。

脾胃功能主受纳运化，水谷饮食皆靠脾胃腐磨运化而成精微，化生气津血液，布散周身。若脾胃功能虚弱，则水湿停聚不化而成痰饮，饮聚则成水。水谷不能运化，停于胃中，便是宿食。

因而在太阳篇中，既有外感挟饮的小青龙汤证，又有水饮不化的苓桂术甘汤证、五苓散证，悬饮的十枣汤证；在阳明篇中，又有宿食与热搏结的承气汤证。兼挟证的产生是痰饮宿食，而痰饮宿食则又因于脾胃功能失常。

从上述可知，六经病的产生及兼挟证的并发，都是脾胃功能失常引起的营卫失和，胃燥津伤，气弱血尽，后天不足，病理性产物的停留，给产生六经病打下基础，因此说，脾胃在六经发病中具有重要地位。

二治疗学中的脾胃学说

在治疗中保护或扶助正气，提高机体抗御能力和驱逐邪气的能力至为重要。而脾胃是正气之源，这就决定了治病必须重视脾胃，且药物入腹，先经脾胃的消化吸收，始能达于病所。如果脾胃衰败，纵有良药，也难奏效。故仲景在立法、组方、用药以及服法上处处顾护脾胃，体现了以脾胃为本的指导思想。

1.解表发汗，以水谷之海为化源

太阳之病，发汗是为正法，令邪气籍汗而散，然汗为津液所化，胃为津液之腑，故欲籍汗驱在表之邪，必滋化源。

故仲景立桂枝汤，不仅以炙甘草、生姜、大枣补益脾胃，而且要求药后啜热稀粥，助胃气益津液，以滋酿汗之源。麻黄汤虽峻汗，但配伍以炙甘草，旨在汗不伤正。五苓散可通阳和表，化气行水，其立足点也从健运脾阳为主。

太阳经、腑两证治法，发汗、利小便，虽为去外表之邪不使久留，将来之邪不得复入，然而也必须顾护脾胃之气不受损伤，且能够化生气血、津液、营卫，以助药力，作汗祛邪。

2.清热攻下，以保存胃阴为目的

阳明病主要是热结，故治以清、下两法，主要针对胃肠燥实，清可泄热润燥，以复其柔润之常，下可承顺胃气，以复其主降之职，一清一下，可使邪去正安。但在祛邪之时，依然要兼顾正气。

如白虎汤证为无形邪热充斥内外，非大寒清热之品，难以祛除鸱张之热，但仲景在组方遣药时，既以知母、石膏清其邪热，又以粳米、甘草益气调和中气，足见仲景在祛邪的同时，慎保中气的苦心。

燥实内结，热势鸱张，耗伤阴津，有涸液竭阴之势，故仲景立承气之法，承顺胃气，荡涤燥结，一则恢复胃气和降之常，一则急下以存将竭之阴。然虽下不忘护顾脾胃，据证而立急下存阴、微和胃气、导下等法，既可下其燥结，又无伤阴之虞，一役而取两得之效。

3.和解托邪，以扶助正气为基础

和解是治少阳病的主要方法。少阳病邪在半表半里，胆气不舒，脾胃失和，其邪正交争，虚实相兼，治疗的关键在于助正达邪，以冀邪从外解。而扶助正气主要是补益脾胃之气，中气复振，则正气充沛，始能达邪外出。

故方中除柴胡、黄芩、半夏而外，参、枣、姜、草皆补中和胃之品。即所谓“少阳主治，全赖胃气充满”，其用参、草补中者，以少阳气弱血尽，全赖土膏滋养，则木气始得荣发，即是胃和则愈之义，仲景所谓：

“胃气因和，身濈然汗出而愈”。

正道出了小柴胡汤作用的底蕴。

4.温扶阳气，以补土保元为宗旨

三阴之病，多为阳气虚弱，故其治疗大法，多以温扶阳气为主。仲景治疗三阴虚寒之证，在温扶阳气时，是以补益中焦为其宗旨的。

太阴病主方，以理中为主，理中汤之功用，在于温运脾阳，散寒除湿，属温补中土第一方。温中补虚，除四逆汤、理中汤外，尚有小建中汤，合甘温、辛甘、酸甘为一方，具备有温养中气、平补阴阳、健运脾胃、调和营卫之功。

《伤寒论》正是以脾胃为中心环节，执中州以灌四旁，用小建中汤使中气健运，升降正常则气血有生化之源，脏腑有受气之本，因而阴阳自和，脏腑得安而病愈。

少阴病用方以回阳之力得以加强，则已回之阳得以巩固，从而有利于阳衰之恢复，可见四逆汤为脾肾之阳同健的温补脾肾方，仲景以之治少阴病，寓复中阳而救肾阳之旨。

对厥阴病的治疗，柯韵伯谓：

“六经惟厥阴最为难治，……调其中气，使之和平，是治厥阴法也”。

乌梅丸中，以温热入脾胃之药尤多，以蜜作丸，资助胃气，且防重伤脾胃，全方寒温并用，两调土木。厥阴病的治疗，在温扶阳气的同时，补益中焦，以强健后天之本，从而增强厥阴病的治疗效果。从三阴病的证治中，可以看出，仲景是以脾胃之气的恢复为治疗宗旨的。

5.辛开苦降，以脾胃升降为枢纽

在六经病的过程中，有诸多变证，多是寒热错杂，或是升降反作，诸如痞证、寒格等。故仲景治疗时皆从调理脾胃气机升降着手，例如三个泻心汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、旋复花代赭石汤等，皆以辛开苦降之药，伍以培补中气，健运脾胃的参、枣、姜类，盖以脾宜升则健，胃宜降则和，脾胃调和，则升降枢机如常，寒热自可调和。

治疗时，顾护脾胃还必须在方药的运用上力求准确，才能达到目的，否则反而发生其它病变。而对于脾胃素虚之人，攻泄之品，尤当慎用。

三预后传变中的脾胃学说

由于脾胃在脏腑中占有极其重要的地位，所以脾胃之气的盛衰，也是疾病变化转归的契机，诊察脾胃之气的盛衰可以测知疾病的传变及预后良否，因此，脾胃在预后传变的辨证中，亦有着至为重要的作用。

病邪的轻重、体质的强弱、治疗恰当与否，是决定疾病传变的三个主要因素，其中尤以体质的强弱最为紧要，而体质的强弱主要决定于脾胃的盛衰，脾胃虚弱，疾病就易发生传变，若脾胃元气充盛，功能强健，抗邪力强，疾病就不会传变，即：

“脾旺不受邪”。

首先，若判断太阳病是否传变，则看其有无呕吐、烦躁等阳明之症。若有呕吐、烦躁，则为病传，否则为不传；若病欲作再经，则针刺足阳明，泄胃中之邪，恢复胃气，则邪不传经。无论太阳、少阳之病，发汗吐下，伤及胃津，则病必传。可见脾胃失常或治法失当，伤及脾胃，是疾病传变的一个主要原因。

而脾胃功能正常或虽伤不重，则疾病不会传变。如邪气是否传入三阴，以脾胃的正常与否为先决条件，即仲景所谓：

“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，为三阴不受邪也。”

太阴为三阴之表，能食不呕，是脾胃功能尚佳，能够抗邪，故邪不传三阴。但若不能食而呕，则为胃气失和，脾气不足，则无以御邪，故邪易内传三阴；脾胃气复，也可驱邪外出，由里出表，由阴出阳。如太阴病，暴烦下利，是脾阳恢复，驱邪外出的表现。若胃气盛实，则疾病传至阳明，不再复传，即所谓：

“阳明居中主土，万物所归，无所复传。”

脾胃之气的盛衰存亡，可影响伤寒的预后良否。一般脾胃气复则正气复，病可向愈，脾胃气衰，则正气衰，预后多危，所谓：

“有胃气则生，无胃气则死”。

脾胃阳衰，失于纳运，则可见下利，若下利不止，化源耗竭，则难有生机，尤其是阴阳离决之危候，多与下利不止，亡阳脱液有关。倘下利自止脾胃阳气恢复，则其病有转机。

在疾病过程中，一般胃气复则能食，胃气不和则不能食，审其能食与否，可辨预后吉凶。下利后便硬，可以其能食、颇能食，来断定病情转愈。热微厥微之证若能食其病为愈。厥利之证，当不能食，若反能食，恐为除中，以索饼试之，食后发热者为除中证，必死；食后不发热者，胃气尚在，可治。诸如此类，皆是以脾胃功能的强弱判断伤寒的预后良否。

《金匮要略》中非常注重察脾胃之气，以决疾病之吉凶。如鼻头属脾，色青者为肝木乘脾，脾阳衰之证，预后多凶；鼻头色微黑，为肾水侮脾土之象，主病水气。纵四脏有病，只要脾胃气旺，脉有胃气，为脾旺不受邪，预后多良。四脏之脉，倘若无胃气，病多预后不良。而

“六腑气绝于外者，手足寒，上气，脚缩；五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。”

六腑以胃为本，胃阳衰，则诸腑阳微不达，而见手足寒冷，脚挛缩；胃失和降则见呕、吐、哕等上逆之证。脾为五脏之本，脾气衰则下陷，清气下脱，故下利不禁、筋肉失养则不仁。可见脾胃气在判断杂病预后吉凶中的重要地位。

四护理调养中的脾胃学说

仲景注重脾胃的学术思想，不仅表现在以上几个方面，而且还体现在护理调养之中。其注意药后护理和病后调养，目的主要是便于充分发挥药效和促进胃气的恢复。如服桂枝汤、理中汤的饮热粥，服十枣汤后的啜粥自养。以白饮和服五苓散和四逆散等，都是为了资养胃气。而一些服药后的禁忌，如禁生冷、粘滑等都是从顾护胃气出发。

病后调养得宜，可促进胃气的恢复，因为在疾病的发生发展过程中不仅所损之阴精难以一时全复，而且久病初愈，脾胃之气也很脆弱，这就必须以调养补脾胃后天为法。首先是节制饮食，不可过食，否则会引起食复等证。其次仲景对久病之后的调理，有调、补、和、清四法，用于治疗伤寒后余证未除者，其旨在恢复胃气，促进疾病的彻底平复以杜复发。

•本文摘自《河南中医》（1998年）丨作者/梁华龙

▲原标题：你知道《伤寒论》中“暗藏”的脾胃学说吗？这一文讲清楚

▲素材来源：中医书友会 2024-02-22 06:31 辽宁

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