【中医中药】张庆祥从肝脾论治炎症性皮肤病验案

张仲林

2024-11-21

▲痒疹胃病患者好福音，全国优秀乡村医生张仲林在潮州市潮安区金石镇张厝巷村卫生站立德行医坐诊！作者/邓连朝

▲潮安张仲林治痒疹胃病——诗词同题：致敬潮州市潮安区金石镇张厝巷卫生站张仲林立德行医治疗痒疹胃病有口碑作者/崔柔然等

来源/山东中医杂志 ( gh_fd6a49195846 )

编辑推荐语

柴平汤加减，具有疏肝健脾、调畅气机、清热祛湿之功。张庆祥教授认为炎症性皮肤病的核心病机是肝脾失调、气机失常，与柴平汤主治病机正好契合，用于治疗，如桴鼓相应，疗效良好。

【摘要】炎症性皮肤病为临床常见病、多发病，张庆祥教授认为其核心病机是肝脾失调、气机失常，临床治疗强调调和肝脾，调畅气机，标本兼治。方用柴平汤加减，具有疏肝健脾、调畅气机、清热祛湿之功，肝脾两脏功能健运，气机得以调畅，脏腑调和，从而皮肤病得愈。炎症性皮肤病是指发生于人体皮肤黏膜的疾病，常表现为皮肤痛痒，出现风团、鳞屑、水疱、斑丘疹等。人体各脏腑通过气血周流，经脉连缀，形成了一个统一的有机整体，故炎症性皮肤病虽发于肌腠，皆因内里脏腑功能失常所致。基于“肺主皮毛”理论，临床医家多从肺论治，然而，单纯从肺论治太单一，不足以根治炎症性皮肤病。张庆祥教授是山东中医药大学博士研究生导师，从事中医基础理论教学、临床、科研工作30余年，对炎症性皮肤病有深入研究和独到见解。张庆祥教授认为肝脾失调是炎症性皮肤病发生发展的主要病机，而肝脾两脏亦是调畅气机的核心脏腑，故常从肝脾两脏论治炎症性皮肤病。

肝脾失调是炎症性皮肤病的核心病机

1.1 脾与炎症性皮肤病

脾居中焦，与胃一升一降合为气机升降枢纽，脾气宜升，胃气宜降，若脾气升则肝肾之气皆升，胃气降则心肺之气皆降，犹如车轮的中心轴。皮肤行卫通津，主御邪卫外，赖营卫以润养，喜润恶燥。脾主运化和升清，为气血生化之源，脾胃功能健运，则饮食物得以化生，水谷精微得以布散，脏腑气血得以充养，肌肤得以濡润，皮肤润泽明亮。若脾运化受阻，气血化生不足，脏腑、肌肤失于濡养，卫气生成乏源，无法“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”，使人面色枯黄无泽，可见肌肤甲错干燥、瘙痒、脱发，或肌痹、皮痹，而发为皮肤病。脾运化水液失常，致气机不畅，而气机升降失司是湿邪致病的核心病因病机。若湿邪浸淫肌肤，可出现皮肤肿胀、糜烂、渗液等，发为湿疹、臁疮；湿聚化热，或嗜食辛辣肥甘之品，易变生脾胃湿热诸症，脾经有热，上输于肺，肺失所主，外蒸于皮肤，而出现皮肤病。正如《疡科心得集》云：“湿毒疮……此因脾胃亏损，湿热下注，以致肌肉不仁而成”。故炎症性皮肤病发生发展与脾密切有关。

1.2 肝与炎症性皮肤病

肝有主藏血与主疏泄两大生理功能，《素问·五脏生成》云：“肝藏血，心行之，人动则血行于诸经，人静则血归于肝脏，肝主血海也。”肝藏血充足，皮肤光泽亮丽。肝主疏泄，体阴而用阳，为风木之脏，其气主升主动，动者为阳，可调动津液气血，疏畅气机，调节情志，气机舒畅，则气血平和，皮肤细腻。肝失疏泄则气机紊乱，津血输布失常，则不在其位而成邪。湿邪内生，瘀血内阻，气机内陷，久则郁而化热，外溢于肌肤则成局部皮疹、红肿，脉多弦、弦紧或弦滑；瘀血不去，新血不生，血虚风燥，故见剧烈、反复瘙痒，《丹溪心法》曰：“身上虚痒，血不荣于腠理，所以痒也”。肝喜条达而恶抑郁，若肝气不舒，肝郁气滞，日久成瘀，瘀阻肌肤，则生痤疮。肝郁日久化火，形成郁热相火，上扰肺经，横逆克脾，使肺主皮毛、脾主肌肉功能受损，又因肌肉、皮肤的间隙相互沟通，即谓腠理，唐代王冰注：“腠理，皆谓皮空及纹理也。”郁火还可郁滞腠理，致毛窍闭塞，加重皮肤病症状。由于现代社会快节奏的工作与生活环境，人们压力倍增，致使肝气郁结的现象愈多，一旦罹患皮肤病，其病程长且缠绵难愈，影响患者生理、心理，肝气郁结更甚，影响肝主疏泄功能，导致气机失常，加重病情，恶性循环，迁延不愈。

调理肝脾是炎症性皮肤病的主要治法

《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”气的升降出入运动使得人体达到一个稳定平衡的状态，而气机的升降出入运动失常则使脏腑的生理活动发生异常，从而导致疾病的发生。朱丹溪言：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”，表明气机的畅达在疾病的预防及预后方面都有着重要的意义。正如《素问·举痛论》曰“百病生于气”，故调理气机升降是治疗诸多疾病的关键。结合炎症性皮肤病的发病特点及当今社会生活的环境特点，张庆祥教授认为炎症性皮肤病的核心病机为肝脾失调，而肝脾两脏又是气机调畅的核心脏腑，因此治疗应紧抓调和肝脾、调理气机大法。

从藏象学说的角度来说，脾胃同居中焦，为气机升降之枢纽，是圆运动的核心，只要中土轮转，上之心火能降，右之肺金能降，下之肾水能温，左之肝木能升，圆运动和谐则无病。肝主疏泄，调畅气机，肝为将军之官，素有刚脏之称，是全身气机畅达的原动力，带动其余四脏运转。肝主疏泄、藏血，则阴血疏布有序，脏器得以滋养，从而五脏坚固，百病不生。张庆祥教授临床以调节肝脾两脏气机为主，常使用柴平汤加减。柴平汤原方是由小柴胡汤与平胃散相合而成，《医方考》曰：“用小柴胡汤以和解表里，平胃散以健脾制湿，二方合而为一，故名曰柴平”。药物组成有柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、陈皮、苍术、厚朴，加生姜、大枣煎服。此方原意是和解少阳、祛湿和胃。张教授在此应用柴平汤取其疏肝健脾、调畅气机、清热祛湿之功。方中柴胡为君药，和解表里，疏肝理气，调畅气机，肝木得舒，肝郁自除。苍术、厚朴燥湿健脾，恢复脾之运化，助脾胃升清降浊，斡旋气机来调畅脾胃升降之枢。气机调畅，气血运行无阻，则皮肤之疾自然能愈。

临床具体应用还需根据患者情况辨证论治，灵活加减。若湿热内盛重者，配伍栀子、黄连清热燥湿；若伴瘙痒脱屑，则考虑血虚失养，配伍当归、白芍以养血润燥。若伴不思饮食，饮食物不消化，则考虑湿邪困脾，运化失司，加炒山楂、炒神曲等。若因疾病缠绵难愈，扰乱心神，兼见心烦失眠，常配伍龙骨、牡蛎、夜交藤等。在临床用药时，常辅用百部、白鲜皮、地肤子、苦参等清热燥湿药外洗皮肤病变部位，内服与外洗相结合，标本同治，加快痊愈。

病案举例

3.1 湿疹

女，53岁，手足心疱疹脱皮20余年，复发20余日。于2022年2月9日来诊。症见：患者于20年前首次发作，服雷公藤片愈。曾于6年前因子宫肌瘤切除子宫。3周前因腰痛服用西药，3d后始生疱疹，服用雷公藤片20余日，新起稍减。现仍手足心疱疹，由内达外呈粟米样，渐融成片，增厚脱皮。初起局部痒痛发热，逐渐皮肤增厚，麻木无感，伴有全身潮热汗出，大便难解，干结球状，日1次。舌红苔白根厚，脉浮滑，重按细弦弱。诊断为湿疹，湿热内扰、气滞血瘀证，治宜清热袪湿、理气活血。方用柴平汤加减：柴胡18g，酒黄芩9g，清半夏9g，党参15g，青皮、陈皮各9g，生白术18g，酒大黄9g，怀牛膝12g，炒枳壳9g，土茯苓15g，玄参15g，川芎9g，地龙9g，首乌藤12g，忍冬藤12g，草果9g，炒神曲12g，炒鸡内金9g，白鲜皮12g，砂仁6g，生甘草3g。6剂，水煎服，日1剂，早晚分服。同时给予湿疹洗药加冰片（化入）6g外洗。医嘱：忌食生冷辛辣、肥甘厚味，适量运动，避免搔抓，坚持外洗。

2022年2月16日二诊：停服雷公藤片，药后新起手足疱疹较前稍多，脱皮面积增大，并伴有灼热痒痛，纳可眠安，便干减轻，每日1次，仍阵作潮热汗出。舌红暗苔薄白，脉细弦弱。上方去炒枳壳、土茯苓、玄参、川芎、地龙、首乌藤、炒鸡内金，加苍术12g、蒲公英12g、防风6g、厚朴9g、荆芥穗6g、淡竹叶6g、蝉蜕6g、夏枯草9g、芦根12g。外洗方同前，继服7剂，煎服法同前。

2022年3月2日三诊：近1周自行加服雷公藤片，手足心仍较多新起疱疹，脱皮面积持续增大，新起处痒痛，潮热汗出减，睡眠多梦，纳可，大便自调。舌红黯淡，尖红甚，苔白根厚腻；脉弦细关滑。上方去忍冬藤、蒲公英、防风、荆芥穗、炒神曲、淡竹叶、蝉蜕、夏枯草、草果，加木瓜12g、土茯苓12g、首乌藤12g、玄参15g、连翘9g、竹茹12g、女贞子9g、墨旱莲9g、地龙9g、野葛根12g，继服6剂，煎服法同前。

2022年3月23日：患者又先后复诊两次，疱疹转浅，含水减少，仍瘙痒夜甚，其余诸症好转，根据每次症状变化，以原方为主，适当加减金铃子散，或芪龙散等。连续服用1个月。半年后随访得知，患者疱疹逐渐转浅，手掌老皮脱尽，新肤始生，一如常人，疗效满意，未再复发。

按：患者女性，时处更年期，肝火旺盛，肝木乘脾，致脾失健运，运化失司，水液积聚生湿，湿聚化热，湿热相合，发于肌肤，则发为湿疹。肺主皮毛、脾主肌肉，故见手足心皮里肉外生粟米样疱疹。湿热之邪外郁卫表，水谷精微无法布散于皮毛，失于濡养，故见皮肤瘙痒、增厚、脱皮。水湿不运，则湿阻气行，脉道失充，血行涩滞。气滞则血瘀，瘀血阻滞于经络，不通则痛，故腰痛。年老体虚，阴不足无以制阳，阴虚内热，肠道失润则潮热盗汗、大便干结，数日一行。本案初步治疗以清热袪湿、理气活血为主，以柴胡、青皮、陈皮理气；酒黄芩、清半夏清利湿热；酒大黄、地龙、怀牛膝、川芎搜剔血分之瘀阻、推陈致新；白鲜皮、草果、白术、茯苓燥湿止痒；首乌藤、忍冬藤通络止痛。后期增加健脾疏肝、清化湿热之品，去枳壳、土茯苓、玄参、川芎、地龙、首乌藤、鸡内金，加苍术、厚朴理气燥湿；蒲公英、夏枯草清泻肝胃郁热；防风、荆芥穗、蝉蜕解表散邪；芦根、淡竹叶清热利尿，引热下行。本案以湿邪为病，湿性缠绵，病程较长，难以一方一药扭转，故采取内治与外治相结合的方法，根据症状变化调整用药，先清热祛湿、理气活血，加以健脾化湿、清肝泻火，使得湿热渐祛，气机得畅。风胜则动，风胜则痒，而“风气内通于肝”“治风先治血，血行风自灭”，再以养血通络、疏肝理气等治法，内外同治，脏腑调和，湿疹得消，顽疾得除。

3.2 银屑病

女，53岁，遍身丘疹脱皮痒甚20年，复作5年，加重3个月。2022年8月3日来诊。20年前无明显诱因遍身生红色丘疹，成片作痒，脱皮明显，由头及后背，渐至全身。当地医院诊断为银屑病，服用中药渐愈。5年前复作，药后未能痊愈，近3个月逐渐加重。患者月经闭1年余，平素多思善虑，现丘疹反复，脱皮瘙痒，双腿外侧为甚。伴有纳呆食少，口干口苦，恶寒少汗，入眠困难，小便色黄，大便难行，3～6d 1次。舌红绛苔薄白；脉细弦，寸浮滑。四诊合参，辨为银屑病，证属湿热内扰、脾虚肝旺，治宜清热祛湿、疏肝健脾。方用柴平汤合四妙散加减：柴胡18g，酒黄芩9g，清半夏9g，党参15g，青皮、陈皮各9g，苍术、白术各12g，厚朴9g，炒黄柏9g，生薏苡仁15g，牛膝12g，茯苓12g，地龙9g，白鲜皮12g，蛇床子12g，首乌藤12g，忍冬藤12g，牡丹皮9g，炒栀子9g，竹叶9g，炒鸡内金9g，生麻黄6g，酒大黄6g，知母9g，蒲公英12g，生甘草3g。24剂，生姜、大枣为引，水煎服。同时给予湿疹洗药加百部20g、苦参20g、藿香30g、冰片10g，水煎外洗15剂。医嘱：忌食生冷油腻、辛辣海鲜、酸甜食品等，并注意放松心情，保证睡眠，适当运动，避免搔抓。

2022年9月4日二诊：药后全身红疹稍减，上下肢范围变大，部位变浅，时痒褪皮，纳食增多，大便好转，1～2d 1次，睡眠不实，每晚起夜小便2～3次，色黄。舌淡紫苔黄厚，边有齿痕；脉细弦寸浮滑。上方去炒黄柏、生薏苡仁、牛膝、牡丹皮、炒鸡内金、生麻黄、知母、蒲公英，加竹茹12g、丹参15g、当归10g、生龙骨12g、生牡蛎12g、炒神曲12g、连翘12g。外洗方同前，继服24剂，煎服法同前。

2022年10月2日患者又复诊两次：红疹较前大减，新起减少，原有渐消，褪皮缓解，下肢洗后肿消，大便正常，仍时有瘙痒，纳增口和，入睡时难，小便略黄。舌红暗，苔白厚根腻；脉细弦弱。上方去忍冬藤、生龙骨、生牡蛎、地龙、竹叶、炒栀子，加知母9g、蝉蜕6g、泽泻12g、芦根12g、怀牛膝12g、生地黄12g、炒桃仁9g、炒苦杏仁9g。外洗方同前，继服24剂，煎服法同前。

按：本案病情复杂，涉及面广，临床所见风、湿、热兼杂，气分血分俱伤，肺脾肝同时受累。综合病史及临床表现，患者所患银屑病，中医学称为“白疕”。患者平素多思善虑，情志不舒，肝失疏泄，气机不畅，思则伤脾，运化失职，水湿内生，郁久化热，蕴于肌肤则生红色丘疹。湿邪下注，则丘疹居下。脾喜燥恶湿，湿邪困脾，脾失健运，则纳呆食少、不思饮水。气机不畅，闭郁汗孔，卫气不宣，无法“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”，故见恶寒少汗。脾肺母子相及，脾虚气弱，土不生金，可致肺气不足，血运失常，皮肤失养，致使皮肤脱屑，加之停经之后，阴虚内热，灼伤阴津，血燥生风，亦可加重脱屑。血分生风，风胜则动，风胜则痒，而风气内通于肝，肝胆经循行于外，可见丘疹初期由头及后背至全身，下肢外侧为甚，并伴有瘙痒。肝火上炎，上扰心神，故眠难入睡、口干口苦。热灼津液，则见大便干结，数日一行，小便黄赤。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”“诸痛痒疮，皆属于心”，故本病病机属于脾虚肝旺、湿热中阻、血热扰心。治以健脾疏肝、清热凉血、祛湿止痒，选用柴平汤合四妙散加减。小柴胡汤和解少阳，调畅气机以和肝脾；平胃散以燥湿运脾、行气和胃，佐以炒鸡内金消食健胃，以除生湿之源；四妙散清热祛湿，加蛇床子、白鲜皮燥湿止痒。《素问·阴阳应象大论》云：“其在皮者，汗而发之”，故配伍生麻黄以发汗解表；首乌藤养血安神止痒；炒栀子、牡丹皮、蒲公英、忍冬藤清热凉血；外用百部、苦参、藿香、冰片等洗药以清热祛湿止痒。二诊时，此病虽在皮肤，但日久影响血分生风，故伴瘙痒及褪皮，“治风先治血，血行风自灭”，故加味当归养血润燥，与白鲜皮、苦参等清热燥湿药配伍，一润一燥，相反相成；加龙骨、牡蛎、连翘，以助清热泻火、安神助眠。复诊时，药后见效，根据全身情况稍加调整，加知母、生地黄、泽泻养阴清热；忍冬藤、延胡索、川楝子疏肝理气；酒大黄或桃仁、苦杏仁润肠通便，推陈出新；怀牛膝、蝉蜕、芦根、竹叶祛风祛湿，引热下行。诸药合用，则湿化热清，肝脾和畅，丘疹渐散。

3.3 寻常痤疮

女，18岁，面部痤疮3年。2022年7月24日就诊。患者3年前因学业压力致面生痤疮，曾外涂药效不佳，现全脸、颈下生红痤疮，时痒，素畏寒，性急易怒，纳眠可，大便秘难解，溲可。既往月经不规律，14岁月经初潮，末次月经6月10日来潮，量色质可。舌红苔根白腻，舌下络脉粗，脉细弦弱数。中医诊断：寻常痤疮，证属肺胃郁热、脾虚肝旺。治以柴平汤合增液承气汤加减。方药组成：柴胡18g，酒黄芩9g，清半夏9g，党参15g，青皮、陈皮各9g，生地黄15g，牡丹皮9g，知母9g，天冬、麦冬各12g，玄参15g，酒大黄6g，大腹皮9g，蒲公英12g，竹茹12g，忍冬藤15g，桑白皮9g，青蒿9g，竹叶6g，砂仁（后入）6g，生甘草3g，生姜9g，大枣15g。7剂，水煎服，日1剂，早晚两次分服。医嘱：少食辛辣肥甘厚味之品，规律作息，适量运动。

2022年8月14日二诊：痤疮渐消，现有新生，主要分布于四周，大便可，纳可，眠晚睡。末次月经7月27日，量色质可。舌红尖甚，苔薄白边齿痕；脉细弦弱。上方去生地黄、牡丹皮、知母、天冬、麦冬、玄参、大腹皮、桑白皮、青蒿，加苍术12g、白术12g、厚朴9g、连翘9g、芦根12g、防风9g、蝉蜕6g、炒僵蚕6g、地龙9g、土鳖虫9g，继服7剂，煎服法同前。

按：《素问·生气通天论》曰：“汗出见湿，乃生痤疿。高粱之变，足生大丁，受如持虚。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”《傅青主女科》云：“肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬。”患者为大学生，平素学业压力大，肝气郁结，失于疏泄，日久化火，阻于皮肤而发为寻常痤疮。“火性炎上”，故发于面部。风盛则动，风胜则痒，而风气内通于肝，故时有瘙痒。其性急易怒、舌红、脉弦数之象亦为肝火旺盛之象。火灼阴津，津亏液耗，则见大便难解。火热郁于上，不能外散下达，故畏寒。气机不畅，气不行则湿邪阻滞，湿聚于内，故舌苔白腻。治以疏肝理气解郁、健脾化湿清热。方以柴平汤合增液承气汤加减，方中柴胡、黄芩、半夏、党参和解少阳、疏肝解郁，则情志开畅，如《本草丛新》言：“木得舒畅，天地交而万物通矣”。情志舒畅，气血冲和，冲任调畅，郁火清散，无郁于内。增液承气汤中生地黄、麦冬、玄参、酒大黄，佐以知母以滋阴增液、泄热通便。加蒲公英、竹茹、桑白皮清热，佐以竹叶清热利尿，使热从下行。二诊，药后痤疮渐消，大便可，去滋阴通便之药；加苍术、白术、厚朴以健脾祛湿，恢复脾运化职能，使中焦气机得以枢转；加防风祛风止痒；“血行风自灭”，加蝉蜕、土鳖虫、炒僵蚕、地龙虫类药活血通络、透疹止痒。诸药合用，调肝健脾，舒畅气机，气机通畅，郁热尽解，湿热皆消，痤疮消散。

小结

炎症性皮肤病为临床常见病、多发病，常见如湿疹、银屑病、寻常痤疮、玫瑰糠疹等，张庆祥教授治疗时从肝脾两脏入手，调节全身气机，整体看待病情的变化，兼顾其他脏腑，临床疗效甚佳。同时，对患者进行心理疏导，嘱患者保持心情愉悦，饮食尽量清淡，适当运动，配用外洗药物，标本兼治，从根源上消除炎症性皮肤病的影响因素，使肝气得舒，脾气得健，气机调畅，疾病得愈。
编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2023年第12期

▲原标题：张庆祥从肝脾论治炎症性皮肤病验案

▲素材来源：山东中医杂志 2024-02-23 20:20 山东

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