【中医中药】《临证指南医案》辛润通补法治疗噎膈思路探微

来源/山东中医杂志 ( gh_fd6a49195846 ) 

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噎膈即食物哽噎难下，甚至格拒而出。叶天士将其病机归结为“阳结脘痹血瘀”，通过对《临证指南医案》噎膈类治案研究，叶天士认为噎膈与胃、肝、肺密切相关，以通补胃腑、和润血脉为旨，灵活运用辛药通行、润药滋补的特点，通补结合，相须为用。

【摘要】辛润通补法是叶天士基于胃的生理特性和噎膈的病机创立的治疗大法。系统分析《临证指南医案》所载噎膈医案33则，试总结叶天士“辛润通补”法治疗噎膈的规律。指出叶天士治噎膈遵张仲景缓攻，崇李东垣消补兼施，法胃以降为顺，在前人辛开苦降法基础上尤重顾护胃阴。叶师认为噎膈以阳结脘痹血瘀为机，以胃、肝、肺为要，总以辛润通补为法，主要有：辛开苦降，通阳开痞，养营疏胃；辛散郁结，酸甘润枯，柔肝和胃；辛凉轻降，润肺化燥，畅腑泻浊；苦降辛通，利痰清膈，静心宽中；辛窜通络，温润活血，止痛安胃。诸法以通补胃腑、和润血脉为旨。叶天士是清代温病学奠基人之一，其临床经验丰富，辨证立法准确，在内科杂病的治疗中亦有很深的造诣。《临证指南医案》由叶师门人辑录整理，内容丰富，理法方药完备，所载噎膈医案33则，集中体现了叶师诊治噎膈的中心思想。基于胃“以降为顺”的生理特性和噎膈“阳结脘痹血瘀”的病机变化，叶天士创立了辛润通补的治法，总以通补胃腑，不忘和润血脉。笔者通过研读《临证指南医案》噎膈类案，总结叶天士用药规律和治疗特色，论述如下。

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病因病机

1.1 以阳结脘痹血瘀为机

噎膈即食物哽噎难下，甚至格拒而出。《黄帝内经》（《内经》）最早提出“膈证”，认为“三阳结谓之膈”。《医学正传》将噎膈的病因归结为气血两虚，提出“噎病生于血干”。《医学心悟》云：“凡噎膈证，不出胃脘干槁四字”。叶天士认为五志过极、恣意酒食、积劳年高皆是噎膈的致病因素。《临证指南医案》中噎膈“阳结脘痹血瘀”的病机体现在以下三方面：“下午倦甚，暮夜痛发，阳微阴浊乃踞”中的疼痛时间体现了噎膈阳虚阴邪凝聚的阴阳属性；“伏梁病在络，日后当血凝之虑，脉数左大为证”和“阴主静，静者坚而不移，着而不移，是为阴邪聚络”，体现了噎膈气血凝滞、坚踞不移的病机状态；“虚中夹滞，最难速功”，“经年病久，正气已怯”，“怒劳努力，气血交乱，病必旋发”，体现了噎膈病情严重和预后不良。上三个特征结合案中“腹痛，突如有形、脘中隐痛，呕恶吞酸、不食不便，脘中窒塞”等症状，可知本病主要影响胃受纳腐熟和以降为顺的功能和特性，轻者损于气分，重者伤于血分，最终导致阳结阴枯，甚者不食不便。

1.2 以胃、肝、肺为要

叶天士认为噎膈涉及脏腑有胃、肝、肺。噎膈以进食哽噎或食入即吐为主要表现，影响胃腑通降的生理特性，现代中医将噎膈归属于食管癌、胃癌的范畴。叶天士继承李东垣重视脾胃的思想，提出“培补元气、脾胃分治”之法，认为“胃为阳土，得阴自安”，治疗以通降胃腑为要，同时不忘濡养胃阴。肝失疏泄与噎膈的形成密切相关。厥阴风木横克胃土是气机上逆的重要原因。“肝阴胃汁枯”的苏案有“向来翻胃可支撑，厥阳徒升莫制”的记载，体现出肝阳上亢是噎膈发作的重要诱因；“木犯土虚中夹滞”的葛案指出“气下鸣响，皆木火余威”，肝气郁滞日久化火化热，影响胃气的畅通；“肝郁气逆”的沈案论述：“格拒食物，涎沫逆气自左上升，此老年悒郁所致”，揭示了胃腑不降反升、食入不下行皆由肝胜克胃引起。经云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺。”肺居上焦，布散水液，上焦之气不化，则津液不能注于下，最终脘闭阴枯，形成噎膈。肺与胃同主降，肺与大肠相表里，大便通畅是胃气和降的又一个影响因素。如“烦劳阳亢肺胃津液枯”的王案，老年胃阴枯耗，胃气本已难下行，又患噎膈，叶天士认为这是“三阳燔燥烁津”所致，用润肺冀肺降后胃降；再有程案“痰多咳逆，食下欲噎，病在肺胃”，治法用开宣肺气以降胃气。结合肺与胃体现的子母关系，叶天士认为治疗噎膈可以借助降肺气来实现。

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辨证论治

2.1 以辛润性味释义

2.1.1 辛与通

辛味具有开腠理、通气、散结的特点。辛与各药配伍可体现不同效用。如辛温散寒、辛凉透热、辛热开痹、辛开苦降、辛甘化阳、辛润通络、辛咸攻坚等。辛药升、散、通、行、燥、化等特性，可以攻逐寒湿、痰浊、瘀血、癌毒等病理产物。刘完素云：“辛热之药，开肠胃之郁结，宣通气液，润燥，气和”。叶天士尤其重视“胃以通为补，以降为顺”的生理特性，喜以辛药宣通腑气。如癥瘕门沈案“冷利有瘕，遇冷则呕”，方中用辛热之吴茱萸、炒小茴香、香附辛温散胃中寒凝；再如李案“久积劳倦，阳气不主旋运，为噎膈反胃之证”，方用清半夏、韭白汁、姜汁辛通胃气，复胃阳斡旋中焦之功。

2.1.2 润与补

润即柔润、滋润、滑润，柔以软坚，滑以去着，滋以养阴。润药对血、津液、脏腑起到填补濡养的作用，也可除顽固坚硬的病理产物。润有温润如肉苁蓉、熟地黄、菟丝子、淫羊藿等；有凉润如芦根、芦荟、生地黄、麦冬、天冬等；有咸润如鹿茸、龟甲胶、牛乳等；甘润如炙甘草、蜂蜜、百合、阿胶。不同性味的润药可发挥不同作用，如润燥软坚、滑利降痰、滋润脏腑、补益血脉、润燥活血、通润开痹、育阴泄热。同俱辛润双重特性的中药如鹿角霜、当归、火麻仁、茺蔚子、杜仲、柏子霜、锁阳有辛润流动的特点，在润补的同时借辛散之性将营养布散全身。不仅如此，辛性在行气之余也将停滞各处的水液布散、渗利出去，使正常的津液得以化生，从而起到润的作用。润补类药物在噎膈案中屡见不鲜，不仅针对噎膈“阳结阴枯”的病机特征，亦体现了叶天士注重顾护胃阴的学术思想，如痞案“伤津者，苦辛开泄必资酸味以助”。痰液由脾胃津液所化生，过用辛燥化痰药容易损伤脾胃阴津，朱震亨就有“胃气亦赖痰以养，攻尽则虚而愈弱”之论。但辛散苦燥之药如清半夏、黄连、厚朴等在噎膈的治疗中必不可少，对此叶天士喜配伍姜汁、秫米、桃仁、竹沥等和润胃腑。同时，他力批时医“芳香行气化浊”之弊，主张苦辛开泄的同时又兼润养。《素问·六元正纪大论》中有“衰其大半而止”，主张攻邪以不伤正为要。积聚案提出的“缓攻、疏补两施、消补兼施、所恶者攻、所喜者诱”等治法都有辛润结合、攻补兼施的特点。叶师擅因人制宜，治年过五十的患者每每避开攻伐消导，代以辛温通润药以宣通胃腑，佐汁类复阴津，不难看出其谨慎固本的用药特点。

2.2 以通补胃腑，和润血脉为法

噎膈门的用药有“入阴出阳”的特点，“可容不移之阴邪者，自必无阳动之气以旋运之，而必有阴静之血以倚伏之，所以必藉阴用阳之品，方能入阴出阳，以施其辛散温通之力”。针对噎膈“阳结脘痹血瘀”的病机，叶天士提出辛润通补的治则，以通补胃腑恢复气机流动，和润血脉补足胃中津液。从病因、体征和季节入手，把握噎膈的进展和预后，活用辛润类药物消补兼施，刚柔并济，旨在恢复胃腑纳谷、消食、枢转气机等生理功能。

2.2.1 辛开苦降，通阳开痞，养营疏胃

《灵枢·百病始生》有云，“积之始生，得寒乃生，厥乃成积矣”，认为积聚的形成与阳气亏虚有密切的关系。张介宾提到：“故脾胃之化与不化，及饮之能与不能，亦总由阳明之气强与不强，而阴寒之邪有犯与不犯耳。”强调胃气的温煦作用是推动和激发脏腑生理功能的原动力。研究显示，叶天士遵李东垣以脾胃元气为本，主张以辛温通腑阳，复胃阳旋转之功，喜以大半夏汤为基础方，以人参、茯苓养胃，清半夏、黄连通胃，姜汁和胃。但叶师亦指出“刚补不安，阳土不耐辛热”，过用辛燥药会渐耗胃阴，所以补充润补的思想顾护胃阴。噎膈门阳衰脘痹血瘀案“阳气渐衰，浊凝瘀阻，脘中常痛”，方中瓜蒌皮、橘红、郁金、清半夏性温善行，开郁闭之腑气，桃仁、红花辛润，通络和营，佐以延胡索、川楝子和胃止痛，全方以宣腑气、通血脉为主，冀开瘀滞以复胃阳。在此类证案中，叶天士在用姜汁、清半夏、附子温补中焦之余又以当归、桃仁通润血脉，刚柔并施，升阳与养营并举。

2.2.2 辛散郁结，酸甘润枯，柔肝和胃

唐容川有云：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”说明肝的疏泄是脾胃运化水谷的前提。张从正亦指出“抑郁不伸而受其邪”，说明肝气郁滞所致气血不畅是积聚形成的条件。对于肝郁气滞引发的噎膈叶师主张用“两通阳明厥阴”法。癥瘕门载“气血凝络肝逆胃痛呕”一案有“惊忧嗔怒，致动肝木，乘其中途，胃伤失降，脉络逆并，痛势为甚”，点明肝风易趁脾胃虚弱而横犯胃土，胃失和降引起胃脘作痛。又云：“初起或理气获效，久发中衰，辛香气燥，脾胃不胜克伐”，他认为疏肝理气只是短暂起效，加上此人“数年胃痛不痊，少腹左旁右瘕聚之形”，考虑治疗可分两个阶段，先疏肝木安胃土，以乌梅、川楝子一辛热一辛寒苦降肝气，泄肝安胃，黄连、白芍酸苦养阴，再以干姜、川椒温中暖胃达止呕止痛之效。待胃气稍健而肝风势弱后以宣通血脉壅遏为主，用桃仁、川芎、当归辛润通气血之凝滞，仍以小茴香、香附辛温暖肝安胃，诸药研末后，取青葱管百茎（一百根的意思）兑水做丸，冀长久之效。

2.2.3 辛凉轻降，润肺化燥，畅腑泻浊

肺与胃关系密切，体现在经络相连，升降相济，五行相生，喜恶相同。首先，肺经起于中焦，下络大肠，环循胃口和胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺阐释了肺胃两经彼此连属的特性。其次，肺属金，与秋气通，主肃降，属阳，燥邪最易伤肺。胃属阳土，喜润恶燥，得阴自安，得通降方可纳运水谷。肺气肃降布散津液是胃得濡润的先决条件。叶天士从肺论治噎膈体现在两个方面。其一，肺气不降，胸脘痹阻。痞门有案云“气阻脘痹，饮下作痛”，阐释了肺气郁闭导致胃失和降而不下行，叶师以开上焦，理肺气为要，喜用苏子、杏仁、降香、橘红、香豉开宣痹阻，佐以枇杷叶、瓜蒌润燥清浊，全方暗合张仲景“上焦得通，津液得下，胃气因和”的观点，肃清中上二焦浊痹之邪。噎膈程案“痰多咳逆，食下欲噎，病在肺胃”，处以轻剂清降，杏仁、郁金行气解郁，配伍栀子、淡豆豉清解上焦郁热，鲜枇杷叶、瓜蒌皮润肺化痰，全方以轻开清降为特点，旨在固本的基础上宣畅肺气、通腑降浊，复肺胃之气降。其二，肺胃津亏，胃失和降，食不下行，大便艰涩。噎膈王案“老年血气渐衰，必得数日大便通爽，然后脘中纳食无阻”，六腑中胃与肠以“胃实肠虚，肠实胃虚”的状态循环往复，欲通胃腑先保证大便通畅。察叶天士噎膈反胃案可知他将“不食不便”作为病情危重的体征，尤其重视大便是否通畅。本案叶天士仿喻嘉言清燥救肺汤意，用甘寒育阴之品先救肺胃之阴，助津生复，龙喻等指出，这种治法能达到“胃润则降”的目的。

2.2.4 苦降辛通，利痰清膈，静心宽中

湿浊在胃腑停滞，阻碍腑气宣畅，若再加忧思郁结，湿谷不化，痰聚则成噎膈。观叶师噎膈、积聚中痰湿类医案可知：痰湿凝聚证须以行气化痰为要，同时不忘调养情志。叶天士认为痰湿凝滞中脘，清阳不能宣发，日久造成郁怒之伤，余气变成壮火和痰煎灼胃阴。积聚门“痰凝脉络”案，叶师以橘红、生姜皮、瓜蒌皮行气通络，白芥子、清半夏一宣一降，温散痰浊，海蛤粉降肺化痰，软坚散结，佐以针刺宣畅；噎膈门“忧郁痰阻”案中明确提出“当怡情善调”，方中黄连、清半夏一苦一辛宣通胃腑，杏仁、桔梗一升一降开通肺气，瓜蒌皮、竹沥凉润利痰，清膈润肺，选用清半夏、橘红辛通化痰走络，佐姜汁辛温通胃，竹沥清凉润肺，继以告知患者开怀静养。全方以辛开苦降，寒热同调为治，力求能开痰散郁，安胃通腑。案后叶天士不忘训诫：莫以白豆蔻、沉香劫阴。辛香之药燥性太烈，虽能行痰却劫胃阴，恐其加重胃不能食的症状，如“胃阳虚”案强调“以白豆蔻、木香、沉香、麝冀获速功，不知老人日衰，愈投泄气，斯冲和再无复振之理”，又一次体现出叶天士对胃阴的重视。

2.2.5 辛窜通络，温润活血，止痛安胃

积聚门曰：“初病胀痛无形，久则形坚似梗，是初为气结在经，久则血伤入络，气钝血滞，日渐瘀痹，而延癥瘕”，完整描述了癥瘕的形成过程，也是对噎膈“由轻渐重，终成关格”的病机特征的阐释。从叶天士医案得知，他认为此病必是“年高之人”“积劳有年”“骑射驰骤，寒暑劳形”“嗔怒强食”“忧思气结”等气、血、阴、阳俱已亏损的人易得，由此佐证了噎膈“阳气内结、阴血内枯”的病机。叶天士遵张仲景“劳伤血痹诸法”，创下“辛温通络”法。在积聚门王案中，叶师弃“寒温消克，理气逐血”类刚猛之药，而以“虫蚁迅速飞走诸灵”代之，以求“血无凝者，气可宣通”，其中蜣螂虫、虫辛咸势冲，善行走窜，通达经络，佐当归须、川芎辛润活血，温润血脉，香附、郁金、木香行气活血，理气散结，牡蛎、夏枯草辛咸散结消坚，全方加酒曲末和水为丸，以缓攻之力消导肿块。这种攻逐峻猛的方在积聚类医案中只此一例，盖因患者仅三十七岁才放胆用之，后续医案未被收录，攻逐之后想是还有润补血脉之治。

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制方特点

3.1 从其属性，尤重胃阴

叶天士在噎膈案中释义《内经》“三阳结”为三阳燔燥烁津，形成噎膈“阳结阴枯”的病机。朱丹溪曾指出，胃气亦赖痰以养，攻尽则虚而愈弱，萌生顾护胃阴之意。在养胃阴方面，叶天士受朱丹溪的启发，并在其基础上有所创新。脾胃门案后总结道：“甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”，阐明了叶天士“胃阴复则胃自降”的观点。噎膈案中甘寒如麦冬汁、生地黄汁，甘润如黑芝麻汁、松子汁、白香粳米，都体现出叶天士顾护胃阴、和润血脉的思想。叶天士医案中，若是胃阳不振，浊阴蒙蔽，自是以辛热宣通为先；若遇胃阴亏虚或肝郁化火，则急需甘凉濡润之品，再议通关。尤其噎膈后期病情复杂，虚实寒热难辨，叶师详察阴阳，灵机应变，实为良师。

3.2 既病防变，先发制病

古人善预判疾病，推测其预后和传变。案中叶师多能在症状未露就窥得端倪。“近日痛泻，恐延秋痢”及“正在伏天宜商”是叶天士针对体质和季节给出的预判，方中配伍煨益智仁温脾止泄。“伏梁病在络，日后当血凝之虑”及“胃阳日薄，噎膈需防”是叶天士根据本病发展的规律和丰富的临床经验做出的推测，处方以气血分消、行气通络为要。再如“忌口勿劳，不致变病”及“潜心安养，望其悠久，药不能愈是病”是对噎膈晚期预后不良的扼腕。  

3.3 遵古仿贤，丸药缓攻

噎膈形成非一时一日之功，治疗也难求速效。过用刚燥峻猛“必变腹满”，仅用甘温补气则如隔靴搔痒。叶天士仿张仲景“大黄虫丸”法，丸药缓攻，每用峻药治重症时，或以酒曲相佐，或用青葱相助，尽制成水丸，求渐缓之功。癥瘕门“攻法宜缓宜曲，补法忌涩忌呆”体现了叶天士用药之灵巧谨慎。

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小结

噎膈病程长，病机复杂，虚实每多兼夹，叶天士将其病机归结为“阳结脘痹血瘀”，从脏腑论治，认为噎膈与胃、肝、肺密切相关，以通补胃腑，和润血脉为旨，灵活运用辛药通行、润药滋补的特点，通补结合，相须为用。通过对《临证指南医案》噎膈类治案研究，明确叶天士对噎膈证治用药的规律，总结出其注重脏腑生理特性、不忘顾护胃阴、慎用攻伐消导、提倡静养之道的治疗特色，以期对临床治疗噎膈提供思路。
编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2023年第6期 作者/王茜，王俊涛，等

▲原标题：《临证指南医案》辛润通补法治疗噎膈思路探微

▲素材来源：山东中医杂志 2024-01-13 09:00 发表于山东

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▲张仲林，三代行医，长期致力于胃病、痒疹的治疗。发表学术论文多篇，《潮州日报》《南方农村报》作了通讯报道。全国优秀乡村医生，共产党员，退伍军人，中国卫生摄影协会会员。张仲林公众号隶属于潮州市潮安区金石镇张厝巷卫生分站。

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