【中医中药】国医大师张志远临床应用果子药经验

来源/山东中医杂志 ( gh_fd6a49195846 ) 

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国医大师张志远先生运用果子药经验丰富，既用于外感内伤等多种杂病的治疗，又用于保健养生。或与经方结合，或单独组方，吸取前人、同道经验，用法独特。丰富了果子药的功能和用法，可供临床借鉴。

【摘要】国医大师张志远先生临证善于使用果子药，经验丰富。张老认为果子药药性平和淡薄，口味清淡，易于入口，不良反应少，易被患者接受。临证注意药物的量效关系与合理配伍；强调慢病宜守，避刚遣柔；三因制宜，根据时令、南北地域、患者体质差异，充分利用果子药特性治疗疾病；审定病机，食补药用并行。丰富了果子药的功能和用法，可供临床借鉴。“果子药”一词最早见于明代江元禧《耳目日书》，清代梁同书《直语补正》引《耳目日书》文云：“某用药平易简少，俗所谓果子药”。此指处方用药药性平和，药味简单。张叡在《医学阶梯·良药论》中云：“古分上、中、下三品，以平淡为良。如参、芪、术、草、芎、归、芍、地，语云果子药尓”，认为药性平淡的药物可称作“果子药”。清代医家陈修园《长沙方歌括》中将某些医家称为“果子药之先生”，亦因此类医家用药多平和。《汉语中医词汇史研究》一书认为明清时期药物、方剂较前繁多，为分别清楚，按照性质、功用、用法等将某些方药归结在一起，取一个小类名称；果子药即为药物小类的一个特殊名称，又名太平方，指“用几十种药性平和的药物作为基础，加以增减搬用，虽然没有显著效果，但不会有大碍”。果子药也可为果实类药物，如山楂、佛手等，《本草纲目》云：“木实曰果，草实曰蓏。熟则可食，干可脯，丰俭可以济时，疾苦可以备药，辅助粒食，以养民生。”故果子药既为药性平和的药物，也包括药食两用的果实类药物。国医大师张志远先生认为果子药看似寡功，却可平中见奇，且口味清淡，易于被患者接受。张老使用果子药时，或与经方结合，或单独组方，吸取前人、同道经验，用法独特。随着现代社会大众生活和工作方式的改变，虚损性、慢性疾病增多，安全、方便、易获得的药物需求增长，口味清淡、易于入口的果子药无疑有良好的发展前景。现将张老经验总结如下，以期有所裨益。

1 轻药重投，平淡见奇

张老认为果子药平淡力薄，需大量使用，方可见奇效，量小则难以发挥效力。

1.1 薏苡仁

薏苡仁味甘淡，性微寒，入脾、胃、肺经，可清热利湿、健脾益胃，张老临床重用薏苡仁治疗传染性扁平疣。扁平疣归属中医扁瘊范畴，张老认为本病主要为痰湿蕴脾，加之外感邪毒所致。脾主肌肉，痰湿蕴脾，久则循经外发，阻滞局部肌肤气血，加之外感邪毒搏结于肌肤，导致本病发生，故治以健脾燥湿、清热解毒。薏苡仁健脾利湿、清热排脓，《本草蒙荃·草部上》云：“消皮肤水溢发肿……但此药力缓和，凡用之时，须当倍于他药尔。”张老每次用量30～50g，并加贯众10～15g、板蓝根15～20g、大青叶15～30g清热解毒，日1剂，水煎分3次服。

1.2 茯苓

茯苓味甘淡，性平，入脾、心、肾经，可利水渗湿、健脾补中。张老临床重用茯苓治疗痰湿蕴肺之咳嗽。《素问·咳论》曰：“五脏皆令人咳，非独肺也。”张老认为脾虚生痰，上渍于肺，痰湿壅遏肺气，故咳嗽痰多，《证治汇补》云：“脾肺二家，往往病则俱病者。因脾为生痰之源，肺为贮痰之器……务以平调为主，泽及脾胃，而肺痰自平。”故张老治以健脾渗湿、温阳利水，处以茯苓泽泻汤加减。组方：茯苓90g，白术15g，泽泻15g，桂枝10g，葶苈子20g，车前子（包煎）15g，甘草3g，生姜10片。日1剂，水煎分3次服，连用7～15d。其中茯苓药力平和，健脾行水，治痰之本，非大剂不能转圜病势，且与白术相配，和中利湿；加泽泻、葶苈子、车前子增强化饮散水之力；湿为阴邪，得温则化，故用桂枝温阳化气。全方治痰为主，健脾化痰、利水宣肺，标本兼顾。

1.3 玉竹

玉竹味甘性平，入肺、胃、心经，善于补阴清热。张老临床善重用其治疗阴虚肺燥之咳嗽。张老着眼于肺阴亏耗之病机，认为肺气久病、耗气伤阴，或胃阴不足、土不生金，或阴虚火旺、虚火上炎，均可导致肺失濡润，肺气上逆作咳。故张老从肺、脾、肾三脏入手，以《金匮要略》麦门冬汤为基础，用大剂玉竹治疗此类咳嗽。组方：玉竹50g，麦冬15g，党参15g，半夏6g，甘草6g，大枣（劈开）10枚，粳米60g。日1剂，水煎分3次服。此方亦有《温病条辨》玉竹麦门冬汤之意。张老运用脏腑辨证，虚则补其母，加大玉竹药量，如《本草新编》云：“必须多服始妙”，以培土生金；且玉竹兼入肾经，使金水相生，再配以麦冬生津润燥，少佐辛温之半夏，下气止逆，党参、粳米、甘草、大枣四味补气生津、健胃益肺。张老把握量效关系，以补其药效平缓之缺，滋阴救燥，润物无声。

2 巧妙搭配，独当一面

经方家批评时方派喜投果子药，多从用药中平、规避风险而言。清代医家王三尊在《医权初编》中批判用此类药物之害：“吾观今之医人，见解不透，恐瞑眩之剂用之不当，立刻取咎，姑取中平药数十种，俗号为果子药，加以世法滥竽众医之中，病之浅而将退者，适凑其效，不知此病不服药亦痊。若病之深者，适足养虎贻患也。”张老认为果子药使用重在和其他药物配伍，如此便能发挥满意疗效；提出经方中亦不乏果子药的配伍应用，如麻黄汤、桂枝汤中苦杏仁、生姜、大枣、甘草，虽为佐使，但既各司其用，又能增强二汤功力；葱白于白通汤中通阳，连翘、赤小豆于麻黄连翘赤小豆汤中除湿热，酸枣仁于酸枣仁汤中养血安神等，不应因其为果子药，只看药性而忽视配伍产生的确切疗效。

2.1 白果巧配伍

白果味苦性平，入肺经，善于化浊敛气，《本草便读》称其“上敛肺金除咳逆，下行湿浊化痰涎”。张老用其所长，将白果与山楂叶、杜仲叶配伍，组成三叶丸，白果涤痰浊，山楂叶化瘀滞，杜仲叶补益肝肾，全方化浊降气，用于治疗高血压、高脂血症；与五味子、罂粟壳组成三圣汤，养涩双施，敛肺止咳，治疗以久咳、虚喘为主症的肺肾两虚型支气管炎、间质性肺炎，但须注意服用时间不得超过10d；与鸡冠花、黄柏组成甲子汤，清化下焦湿热，治疗以分泌物增多，白、黄带下不止为主症的脾虚湿热下注所致阴道炎、子宫颈糜烂，味少效佳。

2.2 酸枣仁巧配伍

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”因此治疗肝血不足、血不养魂所致烦躁不寐，张老常以酸枣仁汤为基础。处方：酸枣仁20g，知母10g，川芎10g，百合15g，花生叶20g，桂圆肉30g。此方一则养肝血而宁心神，二则清虚热而除烦躁；酸枣仁、知母君臣相伍，酸甘苦寒，滋润心肝，佐以川芎，借其上升之势、活血之功，调肝血而疏肝气，辛散与酸收并用，补血与行血共举。百合清润，助知母之力，以安神明；花生叶镇静催眠，虽未见于历代本草记载，但通过现代药理实验已证明此说无误。张老师法薛己，以桂圆肉“强魂魄，通神明”，诸药相伍，养中兼清，补中有行，以收全功。

3 慢病宜守，避刚遣柔

张老借鉴时方派叶天士等人运用果子药的经验特色，即其组方喜用南沙参、北沙参、山药、白扁豆、玉竹、枇杷叶、麦冬、石斛、白芍、芦根等，以及某些药物用特殊炮制方法，如白蔻捣牡蛎、蜂蜜拌蒸白术、冰糖水炒石膏等，提出要细心研究其经验，辨病、辨证结合，不必拘泥于徐灵胎“病深非浅药能治”论，应借鉴黎庇留“症有轻浅沉痼之殊，方亦有平易险峻之异”之说。

3.1 平和疗慢疾

慢性病常虚实夹杂，病邪繁多。《证治汇补》中云：“虚之所在，邪必凑之。”张老善用甘温平补之山药，从先后天之本入手，补虚扶正，治疗多种慢性疾病。山药味甘性平，入肺、胃、肾经，适用于慢病或久病肺胃肾三脏气虚或阴虚者，缪希雍《神农本草经疏》言其甘平之性味可“平补肝肾、补脾、益血、益阴气”。张老以其补肾固摄，每日服60g治疗蛋白尿，并调节机体免疫功能；健脾养胃，补气生津，治疗长期食欲不振；补脾渗湿，与白扁豆、白术、人参、黄芪、芡实、茯苓、罂粟壳配伍，阴阳分治、升清举陷，治疗慢性肠炎；《本草求真》云其“味甘兼咸，又能益肾强阴”，可治疗梦遗、滑精；补益心脾，治疗心悸、怔忡、健忘；补土生金，与西洋参、茯苓、川贝母、大枣、冬虫夏草配伍，肺、脾、肾三脏俱治，治疗肾虚咳喘。

3.2 轻灵去郁滞

狭义郁证为一个独立疾病，以情志抑郁、情绪不宁、胸胁满闷、胀痛为主要临床表现，初起多以肝郁气滞为主要病机，日久可形成痰郁、火郁、血郁等。肝为风木之脏，性喜条达，主疏泄，调畅全身气机，肝郁则失于疏泄，气机不畅，继而抑脾，脾失健运，影响气血生化，日久则可导致气血不足，变生他疾。故张老治疗郁证，往往从调肝入手，效仿叶氏用药，以疏肝行气为主，清新灵活。处方：甘松10g，绿萼梅10g，香附10g，玫瑰花10g，佛手10g，橘饼10g，瓜蒌15g，萱草花10g。日1剂，水煎分3次服。全方重在调整气机升降开阖，柔肝醒脾，开郁理气和胃并举，以甘松、绿萼梅、玫瑰花、佛手、香附疏肝解郁、理气醒脾；橘饼、瓜蒌、萱草花下气宽中、和脾快膈，三焦气机同调，宣通而不燥涩，濡润而不滋腻，散中有补，疗效显著，且橘饼、玫瑰花、佛手等药性轻巧流动，无辛温刚燥之弊，不重在攻补，以柔克刚，独具特色。

4 三因制宜，灵活运用

张锡纯在《医学衷中参西录》序中云：“时代变迁，人之禀赋各异，故药之凉热，方之配合，均宜酌古准今，权轻重、峻缓之不同，察天时、人事之迭变，为之变通改正而后可。”张老善于根据气候寒热不同、南北有别、禀赋各异应用果子药，以充分发挥其特性。就时令而言，针对一般气候变化导致的风热感冒，临症见头痛、低热无汗、鼻塞、口干、咳嗽，张老拟有清解饮，以桑菊饮、霜叶散加减而成，方为桑叶30g为君，加菊花10g、藿香10g、连翘10g、黄芩10g、苦杏仁10g、浙贝母10g、蝉蜕10g，重用甘寒力轻之桑叶与菊花、蝉蜕、藿香配伍，甘凉轻清，疏上焦风热；连翘、黄芩清解里热，苦杏仁、浙贝母降气化痰，“治以辛凉，佐以苦甘”，解表清里，轻灵凉润。就地域而言，张老重视南北差异，《素问·异法方宜论》言南方为“阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露之所聚也。”南方因气候潮湿炎热，用药多轻清甘淡，因此不适宜滥用厚味重剂，一般感冒用桑叶、紫苏叶、防风、金银花、连翘6～9g可解，无须墨守《伤寒论》，用麻黄、桂枝、细辛、干姜组方；而北方则恰好相反，厚味重剂使用较多。就患者体质而言，张老针对虚弱体质、不耐药力患者，辨证处方常选用药力轻薄之果子药，巧妙配伍，可免于耗伤正气。如大豆黄卷，味甘性平，善于利水活血、通痹止痛，但解表力弱，为果子药。张老喜以其治疗久坐少动、体质较弱的患者，以其为君药，创清热化湿汤治疗头昏身重、低热的伤暑夹湿证。处方：大豆黄卷40g，西洋参10g，茯苓15g，青蒿15g，生石膏（先煎）15g，竹叶15g，粳米50g。日1剂，水煎分3次服，连用3～6d。暑多夹湿，且易伤津耗气，故清暑祛湿与补气生津并用，扶正与祛邪并举。针对无法耐受苦药，以低热无汗、头痛、流涕、尿赤为主症的风火感冒患者，创果子药献艺汤。处方：菊花15g，鲜芦根60g，滑石10g，淡豆豉15g，大豆黄卷20g。此方可调理三伏伤风、感冒，内清外解，通利小便，富有效验。

5 审定病机，食药两宜

药食同源药物为符合已有国家中药材标准，经过食品安全风险评估，认为长期服用对人体无害的动物和植物可使用部分，主要收录于我国《既是食品又是药品的物品名单》中。此类药物药味平淡、药力轻薄，为果子药范畴。孙思邈在《备急千金要方》中设“食治”专篇，所选多为药食两用之品，云：“食能排邪而安脏腑，悦神爽志以资血气。若能用食平疴、释情遣疾者，可谓良工。”清代医家王孟英亦善于用果子药特性来纠补疾病虚实寒热偏颇，并有“胡可以果子药而忽之哉”的见解。果子药性味多以甘平为主，多入脾、肺、肝经，功效多以补虚润燥、活血祛瘀等为主，张老据其特性，把握相关病机，灵活用之。

5.1 山楂

山楂味酸甘，性微温，入脾、胃、肝经，善于行气散瘀、消食化滞。其所针对病机多为瘀血阻络或食积停滞。张老临床用药经验分为以下两种：一是每日服用鲜品60g或干片30g，活血化瘀，治疗瘀血阻窍之头痛、眩晕等；二是用山楂15～25g，与益母草配伍，散结行瘀，治疗血瘀冲任所致的产后恶露不下、崩漏，山楂酸敛之性还可助子宫回缩。或者针对火不暖土、食积不尽之虚寒泄泻，用山楂（去核）300g、炮姜200g，碾末，水泛为丸，每次6～9g，日3服，化积温中止泻。

5.2 荸荠

荸荠味甘微寒，入肺、胃、大肠经，可清热生津。张老把握阴虚之基本病机，治疗肺阴亏虚、气道失润所致阴虚咳嗽，用荸荠100～200g，与青果、罗汉果、川贝母、麦冬、玉竹、白萝卜、阿胶、五味子、蔗浆配伍组方，荸荠凉润肺胃，诸药甘寒甘平凉润相合，清热养阴、生津润燥，与《温病条辨》五汁饮有异曲同工之效。或针对阴津不足所致习惯性便秘与肝火冲逆所致胁痛，用荸荠与海蜇100～200g组方，王晋三《绛雪园古方选注》所载雪羹汤即此方，王孟英推之为“济世小剂”。荸荠通利三焦、清热育阴，《归砚录》论述海蜇为妙药，可宣气化瘀、消痰行食而不伤正气，二者配伍，甘咸养阴，凉肝消积，异病同治；若大便干结严重，张老还常与《温病条辨》增液汤合用，增水行舟，往往两剂即可见效。

5.3 梅苏丸加味

夏季暑热之气熏蒸于天地之间，困阻脾胃，耗伤气阴，张老把握湿热中阻、津气两伤病机，制梅苏丸加味方，用葡萄汁5000mL，同紫苏叶300g、山楂肉500g、藕粉1500g，打成小丸，每次10g，含化，日2～4次，治口干倦怠、食欲不振之苦夏。葡萄性酸收敛，甘能补中，兼可利尿，与紫苏叶、山楂、藕粉同用，行气开胃下食，生津止渴。全方俱为果子药，但补散兼有，食补药用两全，并因其味佳而受众颇广。总之，张老运用果子药经验丰富，既用于外感内伤等多种杂病的治疗，又用于保健养生。临床施治，采各家之长，因时、因地、因人而宜，善于总结变通，灵活配伍。无论其对果子药理论的阐发，还是在治病养生中的实践经验，均值得我们借鉴学习，深入思考。
编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2023年第5期，作者/王 群，刘桂荣

▲原标题：国医大师张志远临床应用果子药经验

▲素材来源：山东中医杂志 2023-07-29 09:00 山东

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