脊髓病变和脊髓缺血综合征影像学评估
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脊髓病变患者可表现出各种各样的临床表现，包括运动、感觉和自主神经功能障碍等。脊髓病变按病因学大致可以分类如下：
1非外伤性
a）肿瘤性：良性或恶性
b）非肿瘤性：退行性、先天性、炎症性、感染性、血管性、遗传性等
2外伤性
在英国的一个地区性神经科学中心，585例患者的痉挛性下肢轻瘫或四肢轻瘫的最常见原因是脊髓型颈椎病（24%），其次是肿瘤（16%）、多发性硬化（18%）和运动神经元病（4%）。
脊髓的解剖
脊髓是包含灰质和白质的圆柱形神经组织，上至枕骨大孔水平，下至第1/2腰椎水平。成年人的脊髓大约长40-50cm，直径约1-1.5cm。脊髓有两个膨大，颈膨大在C5-T1之间，腰膨大在L1-L3之间。脊髓灰质区可分为前、侧和后角（如图1）。类似的，脊髓白质也可以分为前、侧和后索（如图2）。病变累及的位置不同而表现出现出不同的症状。
炎症性病变
多种炎症性疾病可累及脊髓，并具有特异性的影像学表现。同时，临床症状和检验结果均提示炎症性疾病。炎症性疾病可以分为：脱髓鞘性（MS、NMOSD、ADEM等）、特发性横贯性脊髓炎、肉芽肿性、结缔组织病性（系统性红斑狼疮、混合性结缔组织、干燥综合征等）等。
图3. 多发性硬化。（A）矢状位T2像可见典型高信号病灶，增强可见强化，提示活动性病灶。（B）随访发现脊髓萎缩，强化消失。MS典型的脊髓病灶少于2个节段，且多为偏心性类圆形病灶。
图4. NMOSD。矢状位STIR序列可见颈髓C1-C6长节段高信号病灶，上颈髓轴位T2像显示病灶以右侧脊髓为主。NMOSD病灶常累及颈胸髓，多大于3个节段。
表1. MS和NMOSD的鉴别
表现 | MS | NMOSD |
病程 | 多相病程 | 通常急性起病 |
检验 | AQP-4阴性 | AQP-4常阳性 |
病灶长度 | ≤2个脊髓节段 | ＞3个脊髓节段 |
横断面 | 非对称性，多小于半个截面 | 对称性，脊髓中央受累 |
头颅MRI | 典型脱髓鞘性病变 | 多为正常，少数为不典型病变 |
视神经通路 | 通常为单侧 ＜2个视神经节段 视交叉前段 | 双侧更多见 ＞3个视神经节段 多累及视交叉 |
图5. 特发性急性横贯性脊髓炎。长节段脊髓肿胀，T2像为高信号，T1增强可见边缘强化。
图6. 脊髓结节病。脊髓MRI可见胸髓强化病灶，伴有水肿。头颅MRI可见垂体柄增厚强化。
感染性病变
多种病原体进入中枢神经系统可以累及脊髓。常见的脊髓感染包括脊髓脓肿、硬膜外脓肿、急性病毒性脊髓炎、AIDS脊髓病、HTLV-I脊髓病、神经梅毒、结核病、寄生虫感染等。
图7. 脊髓脓肿。T2像可见脊髓长节段肿胀，T2高信号，T1增强可见病灶边缘强化。
图8. 一名16个月婴儿EV71病毒感染导致的病毒性脊髓炎。MRI可见下胸椎至腰椎脊髓右侧前角T2高信号病灶。累及脊髓的两种不同综合征与病毒种类有关。一种病毒主要累及脊髓灰质，包括肠道病毒（脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒和肠道病毒71）和虫媒病毒（西尼罗病毒和日本脑炎病毒）等。另一种病毒性脊髓炎类似于横贯性脊髓炎，包括巨细胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、丙型肝炎病毒及EB病毒等。
图9. 脊髓梅毒。T2像可见胸椎MRI长节段弥漫性高信号病灶，长至T6水平，下至圆锥水平。T1增强可见部分强化。脊髓痨属于三期神经梅毒，主要累及脊髓后索。
脊髓血管性疾病
脊髓血管性疾病包括脊髓梗死、脊髓血管畸形、硬脊膜外血肿等。与脑梗死相比，脊髓梗死较罕见。脊髓梗死多见于胸髓前柱，常由脊髓前动脉堵塞引起，通常有主动脉手术、血管内介入手术、主动脉夹层等相关病史。脊髓血管畸形包括硬脊膜动静脉瘘、脊髓髓内动静脉畸形（AVM）等。硬脊膜动静脉瘘是最常见的类型，约占所有病变的70%，位于硬脊膜表面，动脉血经单个髓静脉向硬脊膜内逆流入前沟或后沟中央静脉，导致冠状静脉丛充血。脊髓髓内动静脉畸形由髓动脉供血，并通过髓静脉引流。MRI对髓内AVM敏感，显示为一串低信号病灶。
图10. 脊髓梗死。6周大婴儿表现为急性起病的四肢无力，MRI可见双侧脊髓前柱高信号，提示脊髓梗死。
图11. 一名57岁男性进展性脊髓病患者，矢状位T2像可见脊髓表面血管扩张，脊髓实质水肿T2高信号，DSA可见硬脊膜动静脉瘘。
图12. 外伤导致的脊髓出血。T1像可见高信号病灶，GRE序列上为低信号。
中毒性及代谢性疾病
此类疾病包括亚急性联合变性、铜缺乏性脊髓病、放射性脊髓病、鞘内化疗、电击伤、肝性脊髓病、减压病性脊髓病等。维生素B12缺乏可导致脊髓后侧和外侧白质变性，引起缓慢进展的无力、感觉性共济失调和感觉异常，最终导致痉挛、截瘫和失禁。获得性铜缺乏可引起类似于维生素B12缺乏所致亚急性联合变性的综合征，获得性铜缺乏的原因可能是胃肠手术、锌摄入过量（如过度使用牙科用粘合剂）和其他。
图13. 亚急性联合变性。一名64岁男性，表现为急性快速进展性共济失调，并有脚踩棉花感。矢状位和轴位T2像可见脊髓后索对称性病变，典型表现为倒“V”字征。
图14. 铜缺乏性脊髓病。矢状位T2像可见T7-12脊髓后索弥漫性高信号，轴位T2像可见脊髓后索和侧索对称性高信号。患者血维生素B12正常，血铜降低。
肿瘤性病变
脊髓内肿瘤约占中枢神经系统肿瘤的10%，中枢神经系统胶质瘤的2-4%。其临床表现多与脊髓受累部分相关，与肿瘤组织类型无相关。室管膜瘤是成年人最常见的髓内肿瘤，儿童最常见的髓内肿瘤是星形细胞胶质瘤。
图15. 一名6岁的女孩，表现为肩颈部疼痛，MRI表现为囊实性强化病灶，伴有水肿。活检病理证实为星形细胞胶质瘤。
图16. 室管膜瘤。MRI可见颈髓囊实性病灶，伴有强化。室管膜瘤的典型表现为边界清楚的脊髓中央占位，因其起源于脊髓中央管细胞。瘤内出血比星形细胞瘤更常见。约20-33%的患者可见带帽征，病灶头端或尾端可见T2低信号环，为出血所致。
图17. 室管膜瘤。一名慢性背痛患者，MRI表现为位于脊髓终丝的均匀强化病灶。
图18. 一名儿童患者，MRI表现为髓内囊实性病变，部分伴有强化，活检证实为神经节细胞胶质瘤。弯箭头表示为继发性脊髓空洞症。
图19. 多形性胶质母细胞瘤。一名11岁男孩，表现为双下肢瘫痪和尿便失禁。MRI表现为T2高信号长节段病变，伴有轻度强化。
脊髓型颈椎病
脊髓型颈椎病是脊髓病最常见的原因，尤其是在年龄较大的成人。椎体、椎间盘及连接韧带的退行性改变侵犯颈椎椎管，引起进行性脊髓病变。症状发作隐匿，常有痉挛性步态。双手感觉丧失、肌无力和萎缩也可逐渐导致功能性障碍。
图20. 压迫性脊髓病。颈椎MRI可见C5/6椎间盘突出，压迫脊髓，导致脊髓内信号异常。
表3. 脊髓病变的鉴别诊断图表
疾病 | 年龄 | 病程 | 临床表现 | 诊断 |
脊髓型颈椎病 | 通常＞60岁 | 进展性或阶梯性 | 中重度患者可有步态和下肢痉挛，上肢和手部萎缩 | 颈椎MRI |
横贯性脊髓炎 | 成人和儿童 | 亚急性 | 节段性脊髓症状 | MRI和脑脊液 |
病毒性脊髓炎 | 任何年龄 | 急性/亚急性 | 纯运动性/节段性脊髓症状 | MRI和脑脊液 |
硬膜外脓肿 | 任何年龄 | 亚急性，可急性加重 | 节段性脊髓症状 | MRI |
脊髓梗死 | 通常＞60岁 | 急骤性 | 脊髓前角综合征 | MRI |
血管畸形 | ＞40岁 或20-30岁 | 急性/阶梯性 | 神经根型脊髓病 | MRI、DSA |
亚急性联合变性 | 任何年龄 | 慢性进展 | 脊髓后索症状 | 维生素B12水平 |
放射性 | 任何年龄 | 慢性进展，放疗6-12月后 | 节段性脊髓症状，脊髓腹侧症状 | MRI，病史 |
脊髓空洞症 | 儿童，青年 | 慢性进展 | 脊髓中央综合征 | MRI |
硬膜外转移 | 通常＞50岁 | 亚急性，可突然加重 | 脊髓节段症状 | MRI |
髓内肿瘤 | 青年人 | 慢性进展 | 脊髓中央综合征 | MRI增强 |
脊髓侧索硬化 | 通常＞50岁 | 进展性 | 纯运动症状 | 肌电图 |
脊髓缺血综合征影像学评估
News Watch
一、脊髓缺血相关神经系统综合征：
综合征 | 临床表现 |
中央髓质综合征（脊髓前动脉/ASA综合征） | 梗死水平弛缓性瘫痪，梗死水平以下（痉挛）截瘫或四肢瘫痪，Babinski征阳性，分离性感觉障碍（疼痛和温度觉消失），膀胱和肠道功能障碍，植物神经功能障碍和Horner‘s征 |
SSA综合征（spinal sulcal artery） | 梗死水平同侧弛缓性瘫痪，梗死水平以下痉挛性瘫（半），对侧分离性感觉障碍 |
桶人综合征 | 双侧上肢近端弛缓性瘫痪，下肢无运动障碍，无感觉障碍 |
PSA综合征（脊髓后动脉综合征） | 本体感觉（触觉和震动觉）障碍，共济失调步态 |
Adamkiewicz动脉综合征 | 完全（不全）横贯性脊髓综合征：梗死水平弛缓性瘫痪，梗死水平以下（痉挛性）截瘫，Babinski’征阳性，完全（不全）感觉障碍，膀胱和肠道功能障碍 |
二、急性/亚急性脊髓综合征的鉴别诊断
硬膜外 | 1.占位性病变 肿瘤 颈/胸椎间盘突出 椎管狭窄和perfusion impairment 脊髓外伤（脊髓挫裂伤/压迫） 出血（自发性） 2.炎性 硬膜外感染性疾病 脊椎关节盘炎 |
硬膜内 | 1.占位性损害 髓内或髓外，脑膜癌 2.脊髓血管畸形 硬脑膜瘘 髓内/髓周血管瘤 海绵状血管瘤 3.脊髓梗死 4.炎性疾病（硬膜下，蛛网膜下腔，脊髓） 脊髓炎（不同病因） GBS综合征 5.代谢中毒性急性 6.放射性脊髓病 |
非脊髓病变 | 1.脑梗死（桶人综合征） 2.高/低钾性麻痹 3.精神因素 |
三、脊髓梗死的病因
病因 | 数量 | 百分比 |
动脉粥样硬化 | 13 | 23.6 |
不明原因 | 13 | 23.6 |
主动脉外科手术/支架 | 6（5/1） | 11（9/2） |
主动脉夹层 | 6 | 11 |
椎动脉夹层 | 6 | 11 |
椎动脉闭塞 | 3 | 5.4 |
血管炎 | 3 | 5.4 |
低血压 | 2 | 3.6 |
可卡因 | 1 | 1.8 |
脊柱侧弯手术 | 1 | 1.8 |
纤维软骨栓塞 | 1 | 1.8 |
总计 | 55 | 100 |
四、脊髓血管解剖
图a为脊髓血管解剖。a.根髓动脉；b.后跟动脉；c.前根动脉；d.脊髓前动脉（ASA）；e.复脊髓前动脉；f.沟动脉；g.脊髓后外侧动脉；h.脊髓后动脉（PSA）；i.动脉冠；j.横纵连接动脉；k.前神经根；l.感觉脊神经节背侧神经根
图b，脊髓前动脉分布区梗死（中央髓梗死综合征）
图c，脊髓沟动脉分布区梗死
图d，脊髓后动脉/脊髓后外侧动脉分布区梗死
图e，Adamkiewicz动脉闭塞引起的梗死
图f，脊髓前角内外系统之间的分水岭区梗死（蛇眼征）
五、病例分享
病例1：77岁女性，脊髓前动脉综合征。表现为进行性四肢瘫，剧烈颈部疼痛向双上肢放射。MRI T2（图a）显示纵向高信号，T1（图b）及强化显示脊髓腹侧轻度不均匀强化（铅笔画样；图c箭头）。T2轴位（图d，f）显示C3/4水平脊髓前角对称性高信号（图d箭头为蛇眼征；图e箭头显示轻度强化），病变扩展到C5水平，累及脊髓后动脉分布区。
病例2：46岁女性，脊髓前动脉梗死和抗磷脂抗体综合征。发病第二天MRI（图a-h）显示T2（图a，e）不均匀高信号，病变起自C3/4（图a，箭头），一直到C7/Th1水平（图a，e箭头），DWI高信号（图b，g），ADC低信号（图c，h箭头），无强化（图d，f）。第九天随访MRI（图i-m），T2（图i），DWI（图j），ADC（图k），强化（图l），特别是前外侧强化（图m，箭头提示强化后蛇眼征）
病例3：33岁女性，脊髓沟动脉综合征。矢状位T2（图a）显示颈髓不均匀高信号，DWI高信号（图b）。增强（图c）和轴位T2（d）显示左侧髓质梗死（图c，d，箭头），V2和V3水平显示左侧椎动脉夹层（图d，箭头）
病例4：桶人综合征，可疑右侧椎动脉夹层。T2（图a矢状位，图c轴位）显示脊髓前角（图c，箭头）铅笔画样（图a，箭头）髓内高信号。随访MRI（图b矢状位，图d轴位）显示C5/6水平（图b，箭头）局限性脊髓萎缩，双侧脊髓前角高信号（图d）
病例5：中央髓质综合征，脊髓前动脉分布区梗死。在Th9/10-Th12水平（图a，d箭头），T2高信号（图a，c-e），DWI高信号（图b）
病例6：78岁女性，主动脉支架术后两天，Adamkiewicz动脉综合征。矢状位T2（图a）显示不均匀高信号，DWI高信号（图b），ADC低信号（图c），轴位T2（图d，e）显示整个脊髓平面梗死（脊髓前和后动脉分布区）
病例7：71岁男性，腹部外科手术后在ICU发生顽固低血压，导致脊髓前动脉分布区血流动力学性梗死。矢状位T2显示铅笔画样高信号（图a，箭头），轴位T2（图b-d）显示蛇眼征
病例8：腰膨大和脊髓圆锥梗死。T2（图a矢状位，图d和e轴位）显示脊髓圆锥近完全横贯性高信号，T1可见轻微强化（图c）
病例9：57岁女性，脊髓后动脉和脊髓后外侧动脉分布区梗死。矢状位和轴位T2（图a，c）显示高信号（箭头），DWI高信号（图b）
病例10：52岁女性。Th10/11-L1水平T2高信号伴水肿（图a，c），增强T1显示（图b为发病5天，图e和f为发病10天）马尾前强化影（positive anterior cauda equine sign，图d箭头）
病例11：动脉受压导致脊髓缺血。
细胞渗透修复疗法中的细胞能向损伤处迁移，且存活和增殖，分化为神经元或星形胶质细胞、少突胶质细胞，出现神经细胞轴突与髓鞘的再生，建立正确的和功能性的突触连接;并使残存脱髓鞘的神经纤维和新生的神经纤维形成新的髓鞘，保持神经纤维功能的完整性，恢复受损神经功能;再辅助以系统的康复锻炼，促进移植的神经细胞生长和修复作用，大大的减少后遗症的发生和改善后遗症的状况，改善病人的生活质量。
饮食调养对脊髓病变患者来说非常重要。首先，脊髓病变患者应选用高蛋白、高维生素及容易消化的食物经过合理的营养搭配及适当的烹调，尽可能提高患者食欲，使患者饮食中的营养及能量能满足机体的需要。其次，脊髓病变患者不宜服用对病情不利的食物和刺激性强的食品，如辣椒等，尤其是急性期的病人及阴虚火旺型病人最好忌用。
此外，每天都要有谷类、瘦肉、鱼、蛋、乳、各类蔬菜及豆制品，每一种的量不要过多。这样才能补充体内所需的各种营养。手术后初期不能正常进食时，应以静脉补液为主。手术后注意加强护理和饮食营养，促进病人身体恢复。
脊髓病变的患者饮食要遵医嘱给予饮食，饮食要以稀软开始到体内逐步适应后再增加其它饮食。应注意不要吃过多的油脂，要合理搭配糖、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素等食物。
日常生活饮食原则为：以高纤维、低脂肪、低油、低胆固醇饮食为主。
饮食摄取上应避免高热量食物如：油炸、肥肉、甜点、蛋糕、冰淇淋或汽水、红茶饮料等。
煮食烹调时应避免使用猪油，另外应减少蛋黄、内脏类、过量的海鲜等高胆固醇之食物，而应增加的是高纤维类食物如：蔬菜、谷类、水果与足够水分。
摄取足量蛋白质，并可多摄取一些强化身体细胞抵抗自由基，如维他命A、C、E、矿物质硒等，以达到能同时控制体重及维持长期复健治疗所需之能量消耗。