心电图危急值：恶性快速型心律失常的识别与处理
1972年美国Lundber 教授提出，当临床医学的各种检验结果落入危急值报告范围时，相关人员必须紧急报告。2017年12月，中国心电学会发布了心电图危急值2017中国专家共识。心电图危急值是指心电图记录到的可能危及生命、会导致严重血流动力学异常改变的心电图表现。它主要包括以下四类：疑似急性冠脉综合征（ACS）心电图改变、严重快速心律失常、严重缓慢心律失常及其他。
基于该共识的轮廓，中南大学湘雅二医院刘启明教授总结了以上各类心电图危急值的识别与处理要点。第二部分主要针对恶性快速型心律失常的识别与处理。
突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间。若持续时间＜30秒，症状可不明显；若持续时间>30秒，可出现血流动力学紊乱现象。
• 3个或以上的室性早搏连续出现；
• QRS波群形态宽大畸形，时限≥0.12秒，ST-T方向与QRS波群主波方向相反；心室率通常在100~250次/分；
• 心律规整，也可不匀齐；
• 室房分离、心室夺获与室性融合波。
女，47岁，头晕、黑朦就诊，心电图如下。
2. 心电图特点
3. 临床案例
图2. 心电图：QRS波宽大畸形，形态、振幅不一，室率不齐（190~300次/分），平均260次/分。
4. 处理
图3. 多形性室速处理流程。
临床上最危重的心律失常，其发生时，心脏失去排血功能，有晕厥、阿-斯综合征表现。如处理不及时，患者可在短时间内死亡。
室扑：无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200~250次/分。
室颤：QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的快频率波，频率达200~500次/分。
室扑与室速的区别：室速QRS波与T波分开，有等电位线。
• 纠正诱因，加强病因治疗；
• 存在血流动力学障碍：立即电复律；
• 心脏骤停：立即心肺复苏+电复律；
• 麻醉/镇静；
• 药物治疗：β受体阻滞剂与抗心律失常药两者均重要，交互加量；
• 生命支持。
旁路下传，QRS波宽大有预激波，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍；若R-R间期≤250 ms，可以引发室颤而危及生命。
• 一般应立即电转复；
• 若考虑药物治疗，心功能正常者可选用普罗帕酮、胺碘酮；心功能受损者，只能选择胺碘酮；
• 禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快；
• 复律后建议患者接受导管消融治疗。
恶性房颤指房颤伴预激时，最短RR间期≤250 ms，患者易发生心脏性猝死。恶性房颤易蜕变为室颤。
临床特点及处理
• 心脏性猝死的发生率1.5%~2.4%；
• 猝死高危指标：症状性心动过速、多旁路、旁路不应期＜240 ms，以及预激伴房颤时最短RR间期＜250 ms；
• 多见于10~20岁年龄段；
• 消融结果：旁路消融者和未做消融者，随访期心律失常事件（有症状的室上速、房颤和室颤）的发生率分别为7%和77%。无症状者消融后，随访8年无1例发生恶性心律失常。