多措并举，织密织牢医保基金监管网
习近平总书记多次强调，要深化医保基金监管制度改革，守好人民群众的“保命钱”、“救命钱”，勿使医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取，要加强监管。《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布实施以来，白银市医疗保障局认真落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和甘肃省医疗保障局等十二部门《推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，坚持以医保法治建设为引领，以智慧监管为突破口，夯实基金稽核和日常监督检查，强化飞行检查和专项检查的靶向作用，积极探索医保基金信用监管，不断织密织牢医保基金监管网，初步构建了以常态化稽核和日常监督检查为基础，部门联合监管、行刑衔接、行纪衔接等相结合的综合监管机制。
一、坚持法治引领，保障基金监管的合法合规、公平公正
医保法治建设是推进医疗保障治理体系和治理能力现代化的重要支撑。白银市医疗保障局坚持以法治思维、法治方式推动医保基金监管制度体系改革，充分发挥法治的引领作用，把基金监管全面纳入法治轨道。聚焦《法治政府建设实施纲要（2021－2025年）》的主要任务，严格实施新修订的《行政处罚法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》，健全落实医保基金监管执法各项制度，全面落实行政执法“三项制度”，畅通投诉举报渠道，坚持严格依法监管与柔性执法相结合，落实“两轻一免”清单，规范医疗保障行政处罚自由裁量权，不断推进严格公正文明规范执法。全面开展医疗保障行政处罚案卷评查，制定《白银市医疗保障局行政处罚案卷立卷归档办法》，规范基金监管行政执法案卷管理。建立并落实公平竞争审查制度，明确审查责任、标准和流程，在制定涉及市场主体经济活动的规范性文件、其他政策性文件及“一事一议”的政策措施时，全面开展公平竞争审查，防止出台或实施排除、限制市场公平竞争的政策措施。针对基金监管能力不足、缺乏专业执法人员的问题，一方面加强理论业务学习，通过全市案卷集中评查发现和解决医保基金监管行政处罚案件办理存在的问题，不断规范行政执法行为，提高案件办理质量；另一方面聘请省医保局专家组专家对全市医保系统开展医保基金稽核业务指导和培训，提高基金监管人员稽核能力，强化定点医疗机构“目录意识”、“合规意识”，主动适应医保监管形势和要求，构建医保基金监管的良好法治环境。
二、突出智能化、专业化，建立医保基金常态化监督检查机制
在基金稽核和日常监督检查全覆盖的基础上，推行“双随机、一公开”监管机制，建立基金稽核、日常监督检查、专项检查、飞行检查、专家审查等多种形式相结合的常态化监督检查机制，发挥好医疗保障部门作为医保基金监管主导阵地、主力军的作用。为提升医保基金监管的智能化、专业化水平，以政府购买服务形式，积极引入信息技术服务机构、商业保险机构等第三方专业力量参与医保基金监管。按照甘肃省医疗保障局的统一部署，全面上线全省医疗保障信息平台，通过信息平台的智能监管模块，委托第三方专业机构对全市定点医疗机构上传的医保单据及其所有收费明细进行智能审核，问题单据逐个标记，自动生成审核疑似违规结果。通过月度单据初审、复审和专家合议、定点医疗机构申诉和终审，确定违规结果并依法依规处理。通过审核规则与智能监管子系统的整合，全面开展医保基金智能审核，前移监管关口，提升监管效能。在基金稽核、日常监督、飞行检查、专项检查中，注重发挥专家团队的作用，坚持医保基金监管的精准化和公平公正。2021年，全市医疗保障系统在日常监督检查全覆盖的基础上，周密部署深入开展全市“城乡居民医疗保障基金突出问题专项整治”和“打击医保基金欺诈骗保专项整治”行动，全市共检查定点医药机构641家，覆盖率100%，违法违规处理282家，自查退回、责令退回违规费用及罚款合计748.86万元。
三、相关部门协作联动，建立医保基金综合监管机制形成监管合力
医保基金运行链条长、风险点多。《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。白银市医疗保障局积极向市政府汇报并协调各有关部门，成立了白银市医疗保障基金监管领导小组，统筹协调全市医保基金监管工作。建立医保基金监管部门联席会议制度和联合执法检查机制。2021年打击欺诈骗保专项整治行动中，市医疗保障局与市公安局、市卫生健康委、市市场监管局多次联合执法并对各县区专项整治推进情况进行联合督查。与市场监管部门联合开展诚信药店评选活动，与卫生健康部门联合推进高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障，加强与审计机关的协作沟通，把审计反馈问题整改作为医保基金监管的重要内容，举一反三注重建立长效机制，有效形成了监管合力，提升了监管效能。
四、健全行刑衔接机制，保持严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为的高压态势
为进一步加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为，白银市医疗保障局、白银市公安局、白银市中级人民法院、白银市人民检察院联合印发《白银市医疗保障行政执法与刑事司法衔接工作暂行规定》，健全完善全市医疗保障行政执法与刑事司法衔接工作机制。市、县（区）医疗保障部门、公安机关、人民法院、人民检察院在医保基金监管中积极加强沟通协作，建立健全线索通报、案件移送、信息共享、信息发布等医疗保障行政执法与刑事司法衔接工作机制，及时研究衔接工作中遇到的问题，合力打击欺诈骗取医保基金违法犯罪行为，强化责任追究。建立医保基金监管行刑衔接联席会议制度、执法联动机制、案件咨询制度、信息共享制度、信息发布制度、涉嫌犯罪案件线索通报制度等，明确医保基金监管执法中发现的涉嫌犯罪案件的移送条件、时限、标准、移送材料及移送的程序规定。明确医保基金涉嫌犯罪案件移送中各部门的具体职责，夯实工作责任。行刑衔接机制的健全完善，形成了全市打击欺诈骗保违法犯罪行为的强大合力，有效推动了全市打击医保基金欺诈骗保专项整治行动的进一步深化，有力震慑了欺诈骗保违法犯罪行为。
五、建立行纪衔接机制，强化对欺诈骗保的责任追究
深入贯彻习近平总书记关于坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制的重要指示批示精神，认真落实甘肃省医疗保障局转发《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》，中共白银市纪委机关、白银市医疗保障局联合印发《医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索实施细则》（以下简称《实施细则》），充分发挥执法监管部门与纪检监察机关的联动作用，持续加大对欺诈骗取医保基金违法犯罪行为的惩处力度，强化责任追究。《实施细则》明确了市、县（区）医保部门向纪检监察机关移送问题线索的移送范围、管辖部门、时限、内容和形式，列出了《定点医药机构违法违规问题清单》《参保个人违法违规问题清单》《医保行政部门、经办机构及其工作人员违法违规问题清单》。建立联席会议制度、题线索移送信息通报机制，明确内部工作职责和工作流程，规范线索移送文书样式，提高移送工作质量。医疗保障部门定期向纪检监察机关通报欺诈骗取医保基金违法行为查处情况，涉嫌重大问题线索应及时通报，必要时可邀请纪检监察机关提前介入会商处理。建立医保基金监管行纪衔接机制，是深入落实全面从严治党的重要举措、推进对欺诈骗保责任人多重查处的有效措施，有利于提升医保基金监管治理能力现代化，有利于深度净化医保基金使用运行环境，有利于切实维护人民群众利益。
六、开展医保信用监管，探索以信用为核心的新型基金监管机制
委托第三方专业机构利用云资源建立医保基金监管信用体系平台，不断完善信用体系评价指标，全面开展基金监管信用体系评价工作，积极探索建立贯穿定点医药机构基金使用全过程、衔接事前、事中、事后监管环节的新型监管机制。事前环节，医保服务事项办理实行承诺制，将参保人和定点医药机构书面承诺履约情况纳入信用监管记录，作为医保基金事中、事后监管的重要依据。事中环节，严格按照国家、省医保局基金监管信用评价指标，及时、准确记录信用行为，全面加强定点医药机构基金使用信用评价，健全信用档案，并根据信用评价结果和不同信用状况对定点医药机构实施分级分类监管，对守信者坚持“无事不扰”，对失信者始终“利剑高悬”。事后环节，在医保基金预算管理、检查稽核、定点协议管理及基金拨付等工作中加强对信用评价结果的运用，并通过部门联动和综合评价机制实施联合惩戒。
医保基金监管是我们的法定职能，也是一项严肃的政治任务，只能持续加强，不能有须臾放松和懈怠。下一步，我们将严格把握医疗保障基金使用监管以人民健康为中心的政治定位和基本原则，进一步健全完善全市医疗保障基金监管机制和执法体制，坚持问题导向、目标导向、结果导向，结合本地实际特别是针对基金监管的短板弱项，持续加强监管能力建设，加大执法装备和信息化、智能化建设投入力度，强化医保基金监管专业队伍建设，坚持医保基金监管法治化、智能化、专业化、规范化、常态化协同推进一体实施，切实守好人民群众的“保命钱”、“救命钱”，确保医保基金安全有效可持续运行。
原标题：坚持法治引领 多措并举 织密织牢医保基金监管网
来源
甘肃省白银市医疗保障局
编辑
符媚茹 吴晗潇
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