建立“有事@我”服务机制 畅通异地就医服务“最后一公里”

2021年召开的全国医保经办工作会上公布了《全国跨省门诊直接结算医疗机构结算人次百强排行榜》。从榜上数据看，南京市共有11家定点医疗机构进入榜单，全国异地就医门诊结算量排名第一的综合医院、中医医院、社区医疗机构均为南京市定点医疗机构。异地就医工作是重要的民生工程，群众期待，社会关注。南京市医保部门始终坚持人民至上的工作理念，把开展党史学习教育同解决实际问题结合起来，通过建立健全异地就医“有事@我”服务机制，精准对接群众异地就医过程中的所需、所盼、所想，切实把好事办实、实事办好，办到群众的心坎上。

一、基本情况

南京市作为江苏省省会，医疗资源丰富、区位优势突出，2020年异地就医结算累计超过270万人次。异地就医虽然实现了联网结算，但是在日常工作中异地就医存在部分无法正常结算或参保人员对结算数据存疑的情况，造成参保人员对异地就医结算工作不理解、有意见，甚至产生矛盾。对此，南京市医保中心专门对异地就医结算工作中群众反映的问题进行汇总，并逐一剖析：一是政策层面存在差异性。“先备案、选医院、持卡就医”十个字“落地百样”：有的地区备案控时间，有的医院要定点，有的结算限次数，有的支付设上限；二是待遇层面具有互异性。来自不同地区的患者，住同间病房，患同种疾病，看同一个医生，医保基金支付比例大相径庭。人员身份变化、医保欠费等也会造成医保待遇支付差异；三是信息纠错需要专业性。虽然全国异地平台已经联通，但网络数据需要通过拼接的“国道、省道、市道甚至是县道、乡道”来传输；医疗费用需要通过“院保”两端多级信息系统来结算。信息报错概率大，纠错需要专业信息人员；四是问题解决具有时效性。医院到车站，留给医保工作者的服务从一开始就在倒计时。“跑柜台”“打热线”“投信箱”等传统沟通方式不能及时满足群众需求。为了化解矛盾，做好“最后一公里”服务，工作方法就需要创新性。

二、主要做法

为了适应异地就医工作特点，第一时间对接群众诉求，掌握反映情况，定位具体问题，畅通联网结算，南京市医保中心建立了“有事@我”异地就医服务机制。

（一）

确定工作模式。

以微信网络通讯为依托，确定问题发起主体，明确问题分类标准，用“线上”方式解决“线下”问题。异地参保人员在南京就医的，以各定点医疗机构工作人员为问题主要发起者；南京参保人员在外地就医的，以参保人员单位工作人员为问题主要发起者。通过微信工作群反映信息报错截图、费用结算单据、群众具体诉求等，由南京医保部门建立“工作群”，协调信息管理、参保地经办机构、医保卡管理部门等相关工作人员，共同分析问题，提出解决方案，明确解释口径。

（二）

组建工作团队。

设立异地就医专门科室，安排15名专职工作人员，分工负责60多个“工作群”，受理解决群众异地就医过程中方方面面的问题。同时，定期开展政策业务和典型案例培训学习，让工作人员对异地就医政策做到了然于胸，全面掌握异地就医出现的新情况，提升各种问题处理能力。

（三）

建立工作机制。

对于工作群中反映的问题，做好分类，排定轻重缓急，提高工作效率。“小问题”反馈后当场解决；“一般问题”不过夜，当日必须解决；“复杂问题”先定位，向参保人员解释说明情况，启动“多方”协调机制抓紧解决。人生病不会挑日子，医院的服务不停，医保的服务就不会停。“工作群”里没有“工作日”的概念，排好值班表，7×24小时，团队全年无休。

（四）

强化经办服务。

“有事@我”服务机制组建的工作群，按照工作类型和服务对象主要分为10类群组，在保障好医患隐私的前提下，每天服务团队以“滚动刷屏”的节奏解决问题。一是医院群组，解决异地人员住院、门诊刷卡遇到的问题，疏通医院结算窗口遇到的各种堵点；二是药店群组，服务异地就医人员刷卡购药，重点协调在南京的参保人员“双通道”药品落地结算；三是区县基层群组，以区县基层经办机构为对象，收集反馈基层经办遇到的难点问题，指导基层机构规范服务；四是异地经办群组，组建以省、市地区的工作群，搭建参保地、就医地经办协作网络，集中协调解决区域参保人员在南京异地就医问题；五是参保单位群组，集中服务参保人员驻外多、外派人员流动性大的单位；六是驻宁单位群组，主要服务外地整建制驻南京单位，以及在南京流动性、阶段性工作人数多的单位；七是在宁高校群组，对接南京76所高校，为大学生异地就医，特别是寒暑假期间异地就医服务；八是专题群组，以“参保人姓名”临时组建群，主要解决参保人复杂个案问题；九是对账清算群组，协调解决异地就医结算资金对账清算中的问题；十是综合协调群组，集中异地就医关联性强的信息、卡管理、人员管理部门的工作人员。各类群组中的服务对象，随时在线“拍一拍”南京医保部门，一键启动服务引擎，群众的“急难愁盼”从认领到解决一路畅通。

三、工作成效

要想解决群众的操心事、烦心事、揪心事，首先需要主动面对和认领群众提出的问题。“有事@我”服务机制用“站出来担当”的方式收获了老百姓的点赞。据统计，服务机制日均提供政务服务近500次，全年超10万次。有了服务机制的支撑和保障，2021年1-7月份，南京市异地就医结算人次累计208.24万，其中跨省门诊结算人次41.01万，占全国结算人次的9.64%；“慢特病”门诊累计结算人次18.46万，居全国之首。

“此心安处是吾乡”，南京医保部门将继续在国家、省医保部门的指导下，力求通过“异地就医”工作完成从“服务一城”到“服务全国”的角色转变，不断匠心打磨“有事@我”服务品牌，想群众之所想，急群众之所急，办群众之所需，进一步提升人民群众的获得感和幸福感，为新时代医疗保障事业发展贡献力量！

来源

江苏省南京市医疗保险管理中心

编辑

符媚茹 刘新雨

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