四方发力，推进医保工作走深走实
自成立以来，青岛市医保局深入贯彻落实市委市政府决策部署，围绕中心服务大局，致力于促进经济社会发展、减轻群众就医负担，从待遇保障、基金支付、监督管理、经办服务等方面持续发力，全力做好全市医疗保障工作。2021年，全市医疗保险参保911.88万人，创历史新高，医保基金运行总体平稳，职工医保基金运行管理效率全国第一，长期护理保险获国家医保局“改革先行者”评价，按DRG付费改革试点和基金监管方式创新国家试点获评“优秀”等次，获评全国DRG付费示范点。
一、担当作为，持续提高医疗保障水平
（一）加强资金保障，全力支持疫情防控工作。将参加我市基本医疗保险并正常享受待遇的新冠肺炎患者，在我市定点医院门急诊和住院发生的医疗费用、复诊医疗费用，全部纳入医保基金统筹支付范围。对定点救治医院提前拨付专项救治资金，对承担疫情防控任务的定点医院，提前预付不少于一个月的医保基金。建立疫苗及接种费用保障协调机制，承担市民疫苗费和接种费的70%，助力快速建立免疫屏障。2020年新冠肺炎疫情发生以来，共支付专项救治资金、医疗机构周转金、疫苗及疫苗接种费用、核酸检测费用共计14.28亿元，为医疗机构预付药企欠款6.84亿元，充分发挥了支撑保障作用。
（二）升级实施长期护理保险，提高农村居民护理保险待遇。立足参保人实际需求，坚持全域统筹、精准覆盖，实施分类照护，精细化配置服务资源，满足不同人群多层次多样化照护需求。2021年，全市支付护理保险资金6.8亿元，同比增长48%；全市正享受待遇人数达到4.2万人，累计提供上门照护服务时长400万小时。坚持开放理念、平台思维，市场化运作长护险服务，全市新增定点护理机构198家达到1014家。坚持完善机制、久久为功，编制青岛市《长期护理保险管理与服务》地方标准体系，开发护理保险信息系统，使用手机智能监管 APP 平台， 持之以恒为群众提供全方位长护服务。
（三）综合施策，切实减轻群众就医负担。将居民参保补贴标准提高到人均728元，高于国家标准25%，补贴总额超过36亿元。同时，将高血压、糖尿病“两病”居民门诊报销比例提高至60%，加强了“两病”门诊保障服务，落实长处方制度，惠及高血压患者55.4万人，糖尿病患者24.4万人。在崂山等三区开展社区门诊保障制度改革试点，实行门诊统筹、家庭医生、基本公共卫生服务“三约合一”的健康管理新模式，三区门诊政策范围内平均报销比例比改革前提高了8.6个百分点。
（四）多层次保障衔接，有效增强对重大疾病、困难群体的保障作用。坚持应保尽保，加快完善“基本医保+大病保险+医疗救助”多层次医保制度，梯次减轻市民医疗费负担。职工和居民住院医保政策范围内分别报销84%和71%，年最高保障达到100万元，保障绩效全国领先。2021年，共为78.8万名住院患者报销103.3亿元，人均报销13107元；为64.3万名门诊慢特病患者报销44.5亿元，人均报销6909元；为7.5万大病患者报销42.8亿元，人均报销6.1万元；为8万名困难群众报销10.2亿元，困难群众个人仅负担4%左右。落实“四不摘”要求，对2.4万名原建档立卡贫困户“扶上马送一程”，实现参保率、补贴率、政策落实率、“一站式”结算率四个100%。
二、攻坚克难，大力支持经济社会发展
（一）推出医保助企惠民措施，有力支持经济社会发展。主动融入全市新发展格局，落实“六稳”“六保”，在2020年为全市24万家单位减征医保费39.1亿元的基础上，2021年顶住基金刚性支出增长的巨大压力，继续实施降费惠企政策，再下调单位费率1个百分点，减负33亿元，2022年，继续下调单位费率0.5个百分点，有力支持了市场主体健康稳定发展。搭建全省首个药品集采结算平台，改革支付结算机制，实现医保与400多家药品供应商直接结算，将药品回款期从平均180天缩短到平均30天，年结算金额超过10亿元，缩短了支付链条，激活了药企资金流动性。
（二）推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费，满足群众多元医疗保障需求。着力推进按DRG实际付费工作，探索以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，让有限的资金“好钢用在刀刃上”。在18家三级综合医院和区域中心医院正式实施按DRG付费，在新海岸新区启动紧密型县域医共体按人头总额付费，通过支付方式引导，促进基层医疗机构为群众提供全方位、全生命周期的医疗健康服务，满足群众的医疗保障需求。
（三）实施集中带量采购，提升药品耗材可及性。落实国家、省药械集中带量采购要求，落地11批集采药品、医用耗材结果，涉及258种药品和4000余种高值医用耗材，平均降价53%，每年节约费用10亿元。其中，心脏支架从原来每个均价13000元，降到平均每个仅700元。将全市公立医疗机构纳入集采范围，鼓励民营医疗机构进行集采，积极协调生产配送厂家，保障集采药械及时足量供应，确保参保患者在全市公立医疗机构均可及时使用集采药械，大大提高药械可及性。
三、严打严防，努力守护好百姓“救命钱”
（一）发挥合力，推进监管机制协同化。成立分管市长为召集人、10个部门参加的打击欺诈骗保联席会议，推动骗保案件纳入刑侦工作考核，与纪委监委建立典型案件移交机制，加大对涉案中共党员及公职人员的监管力度，与市场监管部门签署合作备忘录，会同卫健部门强化联合查处，2021年，向公安机关移送（报案）5起，批捕6人，取保候审29人。
（二）创新方式，建立智能监管新格局。推广应用医保智能监控系统，依托大数据分析，精准锁定疑点数据，实现了对医保基金使用事前事中事后全过程监控。2021年全市医疗机构调用事前监控系统250多万次，提醒疑点8.4万次；事后审核发现疑似违规明细16万条，追回违规费用1244万元。开发医保信用管理系统，对用人单位、定点机构、医保医师、参保人员等主体实行信用等级评价和分级分类管理。
（三）重拳出击，保持打击欺诈骗保高压态势。聚焦检查重点，开展违规事项精准自查、全覆盖飞行检查、区市交叉检查、基层机构排查等，推进监管形式多样化，严厉打击“假病人、假病情、假票据”等各类欺诈骗保行为，2021年，扣拨追回医保基金1.85亿元，依法严肃处理违规违约医疗机构，解除服务协议21家，暂停业务93家，曝光典型案例25起，对欺诈骗保行为形成了强力震慑，守护了医保基金安全。
四、温馨便捷，不断优化医保经办服务
（一）推进线上服务智能化。加快推进我市医保信息平台建设，实现医保信息系统标准统一、数据互认、信息共享。建设“互联网+医保”智慧大厅，优化网办、掌办、秒批等服务措施，让群众动动手指即可办理26项医保业务。积极推进“医疗费用报销”一件事一次办，与民政、退役军人等职能部门及商业保险公司跨部门、跨领域共享信息数据，2021年，累计联网结算181.5万人次、15.7亿元。推广全国医保电子凭证，并与“青岛一码通”小程序实现互通，全市激活率达到60%，6000多家医院药店支持手机扫码支付，群众不带医保卡、刷刷医保码就能看病就医购药。建成门诊慢特病集中审核平台，精神病等门诊慢特病办理实现“零材料”“零跑腿”。
（二）提升经办服务便捷度。逐步扩大异地就医联网结算范围，全市异地住院联网结算医疗机构达到367家，门诊慢特病和普通门诊费用联网结算机构达到309家，从省内到省外，从住院到门诊，实现二级以上医院全覆盖，2021年，跨市结算21.2万人次，异地住院直接联网结算比例达到63.6%，群众外地就医更便捷。推进医保服务下沉，在家门口帮助群众解决就医报销中的操心事，把医保临柜服务从12个医保服务大厅延伸到252个社区医保工作站、174个村级助农点，实现门诊慢特病申报等9项高频服务事项一站办理，2021年，累计服务3.6万人次。
原标题：攻坚克难、担当务实市医保局“四方发力”全力做好全市医疗保障工作
来源
青岛市医保局
编辑
符媚茹 吴晗潇
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