地方实践：“大数据+医保基金监管”新模式

2019年6月，长沙市被列入国家“两试点一示范”基金监管方式创新试点城市，长沙市医保局以此为契机，以行刑衔接机制为抓手，以“三方联动”为助力，围绕搭建好反医疗欺诈大数据实验室“一室”，搭建好医疗保障监督管理信息共享、公安反医疗欺诈大数据“两平台”，融合好政务内网、公安网、互联网“三网数据”，覆盖好基金监管预防、发现、查处、追责“四个关键环节”，建设好数据中心、共享中心、模型中心、画像中心、预警中心、行刑管理中心、线索举证中心、业务应用中心“八大中心”，编制出一个高效、严实、系统、集成的数据监督网络，构建全流程、全周期、精细化的医保基金监管体系。

构建政企警三方联动协作机制

通过探索实施联合打击机制，医保部门与公安机关形成部门联动，实现“五同一公开”，即办公同地、线索同享、数据同用、案件同查、队伍同建、统一公开。

公安机关在长沙市医疗保障局设立“工作联络室”，常派专人驻守联系，定期与局基金监管人员进行协商，实现办公同地。通过建立线索共享机制，保证医保行政执法、公安办案能够及时获取涉及立案标准的有关信息，实现线索同享。在保证数据安全的基础上，将医保参保人员待遇享受数据、公安居民人口数据，实时传送至第三方数据公司进行比对分析，双方数据互通共享，实现数据同用。对于疑难复杂案件的查处，如长沙东大肛肠医院、长沙望城坡春望医院欺诈骗保案的定罪量刑标准、证据规格、取证流程等法律问题，邀请公检法同步会商，共同推动案件查办，实现案件同查。开展医保部门、公安机关联合培训活动，并邀请检察、法院、高校专家学者授课，提升医保、公安执法人员线索发现、现场查处、案件移送等一线办案能力，实现队伍同建。为提升联合打击震慑力，医保部门与公安机关按照统一口径、统一途径原则，结合点对点警示制度，对欺诈骗保查办案件同步面向社会发布通报，实现统一公开。

“五同一公开”机制的构建，在为深入推进信息数据共享、联动监管提供有力保障的同时，促进医保稽核专业与公安刑侦手段相结合，实现优势互补，提升医保基金监管质量和欺诈骗保案件查办效率。

建立反医疗欺诈大数据实验室

监管平台“反医疗欺诈大数据实验室”以大数据研判为依托，实现了监管模式由以往依靠人、“人盯人”向依靠数据转变。具体运转操作依托于数据中心、共享中心、模型中心、画像中心、预警中心、行刑管理中心、线索举证中心、业务应用中心等八大中心，各中心具备不同的职能作用。

一是数据中心。负责汇聚包括医药机构、参保人、从业人员（医师、药师、护理人员、医技人员、业务经办人员）和第三方机构（商业保险公司、会计师事务所等）等在内的全国医疗保障基金全流程干系人信息，以及医保参保人的住院、门诊、购药、参保、缴费等信息。鉴于目前全国大多数医疗保障信息化建设项目处于未招标或者已招标未建设阶段，医疗数据来源主要涵盖已经完成全国医疗保障信息化建设的省市标准化医疗保障相关数据，以及旧的医疗保障信息化系统中的数据。

二是共享中心。主要负责向下采集与向上汇聚医疗数据，为系统内外提供数据API（应用程序接口）以及数据库服务，监控数据的流向和流量，保障数据使用。

三是模型中心。模型中心直观展示系统所有模型的情况，包括查看模型清单、了解模型用途、对模型进行授权及启停用、查看模型运行情况。设计模型包含死亡骗保模型、住院外出模型、合理用药模型、社保卡共用模型、多次就医模型、异常就医模型、预警模型、公安模型、信用模型九大类。目前除社保卡共用模型和公安模型外，其他模型均已建设完成。通过模型分析医疗欺诈可疑信息，为医保、公安提供线索和决策支持。

四是画像中心。主要针对研判目标进行对象画像以及对象画像其他相关特征属性的刻画，关注对象主要包括医保行政区划画像、医保医院画像、医保药店画像、医保参保人员画像。

五是预警中心。通过结合管控系统进行的数据分析，整合案件多发人群、案件多发人群来源地等信息，并结合互联网信息预测疑点信息，进行犯罪案件预警，将违法犯罪案件处理于萌芽阶段。主要包括足迹分析、违规行为分析等。

六是行刑管理中心。主要负责落实医保局与公安机关行刑衔接工作机制，通过及时将行政执法中查办的涉嫌犯罪的案件移送司法机关处理，有效实现情报线索共享，形成合力打击欺诈骗保违法犯罪行为。

七是线索举证中心。系统提供云搜、视频分析和线索推送、线索关联等服务，协助医保监管人员掌握查处线索，增强医保稽核工作的有效性和精准性。

八是业务应用中心。业务应用中心分为web端和移动端，设有个人中心、任务中心、案件侦办、预警提醒功能。

“反医疗欺诈大数据实验室”包括医疗保障监督管理信息平台和公安反医疗欺诈大数据平台（见图1）。其中，医疗保障监督管理信息共享平台通过采集医保相关业务办理系统的数据及两定机构、参保人、经办人员信息数据，分别形成诊疗报销数据库、医保监管基础库。相关数据推送至公安反医疗欺诈大数据平台形成医保信息数据库，以便进行公安一侧的主动风险研判。由公安主动风险研判、各类渠道提交、医保飞检核查获取的各类可疑线索，通过线索管理服务提交到查证系统后，利用智能审核知识库、反欺诈知识库、生物识别技术、“天网”公共视频监控等技术手段进行分析处置。其中，达到公安立案标准的案件将提交至刑侦业务系统，进行案件侦办，同时对于医保具有价值的线索，由医疗保障监督管理信息平台的现场查处功能负责处置、申诉、复核。飞检管理、市县局填报、刑侦侦办的各类医疗骗保案事件信息，将由医疗保障监督管理信息平台的直报管理模块进行数据统计并上报国家医疗保障局，以便开展治理工作总结。

图1 长沙市“反医疗欺诈大数据实验室”业务流程图

“反医疗欺诈大数据实验室”主要有三个作用。一是分析人员信息，有效区分虚假身份。“反医疗欺诈大数据实验室”将门诊、住院、购药信息汇聚形成医保信息数据库，并与公安系统的人口、婚姻、户籍、从业、出行等信息，通过数据采集、清洗、转换，形成主题库、专题库、数据资源目录，与各定点医药机构抓拍的患者图像，通过模型自动进行人脸数据与证件数据对比分析。如人证不一致时，及时区分虚假身份，通过预警模型报警，将冒名住院等问题杜绝在萌芽阶段。例如通过就医人员信息分析中“关系图谱”和“亲密度”模型，发现长沙望城坡春望医院的住院患者大部分之间存在亲密关系，虚假住院、冒名住院、诱导住院情况严重，经查处，该院院长和副院长存在欺诈骗保行为，分别被判处有期徒刑10年和3年。

二是分析运动轨迹，有效区分虚假住院。通过探索与公安“天网”工程融合复用，推动反医疗欺诈大数据平台应用场景监控、人脸识别、可信身份认证等手段，结合就医人员利用飞机、高铁、公交等公共交通及日常外出的轨迹信息，建立后台运动轨迹模型分析，强化对挂床住院等虚假住院行为的打击力度。例如，通过运动轨迹模型分析可疑信息，并与公安系统死亡人员数据比对，发现并查处了汤某冒用已死亡人员特殊门诊资格享受特门待遇案件，判处汤某有期徒刑10个月，追回医保基金1.26万元。

三是匹配地理信息，有效区分虚假刷卡。通过将医保卡刷卡数据连接到云平台系统，识别结算记录，抓拍结算画面，将结算画面时间与医保卡刷卡流水碰撞比对，监控违规刷卡行为。试验试运行以来，通过利用反欺诈平台分析医保卡刷卡地理信息以及同一居住区集中同点就医情况，筛查出10余例医保卡套现行为。此外，经过分析对5家定点医院进行精准检查，追回医保基金300余万元。

基金监管向智能化、数据化、规范化转变

平台筹建以来，长沙市医疗保障局坚决贯彻落实关于开展打击欺诈骗取医保基金专项行动的部署要求，利用数据平台对各级定点医药机构建立精准化管理和动态实时监控，通过大数据排查及时精准发现违法违规疑点信息，有效保障了医保基金安全，净化了医疗服务市场。

彰显基金监管打击威力，维护医保基金安全。通过对纳入数据平台管理的全市6500余家定点医药机构进行监控，共计发现、填报专项治理情况2213条，交办处置线索251条；共移送8家医院至公安部门侦查，对包括8名医院负责人、95名定点医药机构责任人和12名参保人员在内的115人采取强制措施；向社会通报涉及欺诈骗保案件的18家医药机构和8名参保人员，有效传达出打击欺诈骗保、“较真碰硬”的决心。2020年，长沙市纪委监委充分发挥牵头协调优势，联合医保、公安、卫生健康部门，通过平台对全市定点医药机构的数据进行交叉碰撞比对，发现33家三级医疗机构、65家二级医疗机构和192家一级医疗机构存在违反协议行为，涉及6741人次，追回医保资金1.385亿余元。

控制不合理医疗服务行为，营造行业良好氛围。通过大数据实验室实时动态监控，医药机构的监督审核得到有力强化，大处方、违规收费等不合理医疗服务行为得到有效改善，医疗费用得到有效控制。长沙市本级医院住院总人次和基金统筹支付金额均呈现下降趋势，特别是2019年和2020年民营医疗机构职工医保住院人次较上年分别下降29.95%、11.64%，职工医保基金支出分别下降19.49%、10.07%。此外，基金监管推动医疗服务行业生态逐步净化的作用初步显现，一些规模小、水平差、滥用医保基金的民营医疗机构主动停业整顿，全市医疗服务行业风气明显好转。

加强失信联合惩戒，助推医保诚信建设。对于反医疗欺诈大数据平台查实的涉嫌欺诈骗保单位和个人信息，同步传送至医保基金监管部门，实时更新通报欺诈骗保的“黑名单”“红黑榜”，并同步纳入长沙市社会信用体系建设，形成失信联合惩戒机制。目前，已有1家医院和22名个人被纳入“黑名单”。纳入“黑名单”的单位5年内不得申请医保协议定点，个人不得在医疗行业担任管理人员和临床专业人员，以明确有力的惩戒措施震慑欺诈骗保单位和个人，使其倍增“痛感”。

面临问题及下一步的思考

规范基础数据仍需加强。基础数据的标准化和规范化，是开展医疗服务监控的重要基础。当前，由于临床诊疗信息录入不准确导致原始数据缺失、错漏，影响医保数据库总体建设以及后续信息数据潜能的充分挖掘。今后，在数据平台建设应用过程中，将逐步规范完善基础数据，保障就医信息和医保结算数据的精准性与完整性。

数据分析精准性仍需提升。目前大数据分析主要依托第三方机构，难免因第三方机构缺少医保政策和医疗专业知识而导致认识偏差，最终影响数据分析结果的精准性和可信度。今后，需解决信息分析方面人手不足问题，加强监管队伍建设的顶层设计，配齐配强监管力量，加快业务深度融合，提升深度解析信息数据能力。

部门数据共享机制仍需完善。强化部门协同配合，是医保基金监管的重要手段之一。当前大数据实验室建设仍面临部门间协作机制欠缺、工作机制不完善、信息共享水平不高、医保政策落实水平较低等难题，影响医保基金监管的工作效果。因此，需持续完善部门协作机制，持续加大相关部门协同配合强度，加快推进部门间数据互联互通，全面提升数据平台建设。

原标题：湖南长沙“大数据+医保基金监管”新模式

来源

中国医疗保障

作者

高泽勋（长沙市医保局）

编辑

符媚茹 刘新雨

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