探索县区级医保基金监管模式：管好、用好群众“救命钱”
作为基层医保部门，如何管好、用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，县区级的医保部门在基金监管上目前面临较大的压力和责任，一是医保基金监管力量相对薄弱，专职的监管人员少，以溧阳市为例，专职监管人员仅为三人，因医疗行为的不确定性和复杂性，监管过程中发现的过度医疗鉴定困难，过度或不合理检查、过度或不合理治疗等行为时有发生，监管人员缺乏且部分不具备医学知识，造成医保基金监管工作难度大，不能高效率地核查出医保基金违规使用行为。二是医保基金监管对象多，以溧阳市为例，至2021年底，涉及212家定点医疗机构和257家定点药店以及70余万的参保群众是我们的监管对象，仅在客观数量上就给医保基金的日常监管带来极大的挑战。
2021年以来，在市委市政府及上级部门的正确领导下，溧阳市医保工作牢固树立坚持以人民为中心的发展理念，以《医疗保障基金使用监督管理条例》为抓手，力争把压力化为动力，把难点干成亮点，建立了多元化监管机制，对溧阳市医保基金实施长效管理。
一、强化合作，全面覆盖
（一）内部科室积极串联，织密监管网络
虽然县区级的医保局都设置有专门负责基金监管的科室，但是保护基金安全是整个医保部门的责任，各科室在业务上和线索上相互串联和沟通，可以更有效的促进医保基金监管工作，下面以征缴科、基金结算科、零报科以及专项工作小组为例，介绍一下溧阳市相关做法；
1.参保登记科：以溧阳市为例，溧阳市2021年的参保率为99%，几乎是全民参保，在每一年的参保登记中，参保登记科首先要将职工医保参保名单和居民医保参保名单进行比对，及时防止因重复参保后引起的基金损失，并在审核过程中，尤其在职工医保的申请中，根据单位上报的原始材料进行监督，审核参保单位登记信息、劳动合同信息和参保基数，如若发现有疑点，进一步提取相关资料上报基金监管科室，做进一步的调查。
2.医疗结算科：结算科承担全市（县/区）医保基金对定点医药机构的结算职能，目前我国主流的结算方式有总额预付、按次均结算、按床日结算以及最新的DRGs和DIP,基金结算科在结算过程中，对一些结算信息的异常，例如床日和有效床日数量的差距较大，就要考虑是否存在分解住院；某定点医疗机构在某一时间段内发生的统筹金额突然变大，就要考虑是否有虚假住院；DRGs和DIP中权重比较大的疾病数量较大的情况，考虑是否会有轻症重治的情况等等。
3.医疗零报科：零报科承担全市（县/区）对参保人事后报销的处理和对慢性病、特定病以及“双通道”药品的审核职能，在处理和审核的过程中，也时常会发现相关线索，例如，在报销的过程中，一个参保人的事后报销频次和金额明显多于正常的情况，病人住院期间依旧在药房发生费用的情况，就要考虑将相关信息上报给基金监管科室，去确定是否有虚假报销。
4.专项工作小组：为进一步规范溧阳市医疗保障门诊待遇结算支付审核流程，强化医疗保障稽查审核责任落实，加强医保基金监督与经办稽核之间的协同，我局成立了一把手局长挂帅的溧阳市门诊待遇结算支付专项稽核工作领导小组，并下设了五个专业工作组，及时制定稽核计划，通过将不同年度、相同类别和相同年度、不同类别的数据进行相互交叉比较，开展线索挖掘，确定调查处理方向，全面稽核参保人员普通门诊、门慢、门特、国谈药及其“双通道”管理的药品、个人账户使用等情况，严厉打击各类“蚂蚁搬家”式的骗取基金行为。
（二）多部门加强联动，提升监管专业性
医疗、医药、医保息息相关，密不可分，在强化合作的同时也共享互补了彼此的专业技术和对政策制度的理解，扩大了监管的覆盖程度。
1.多部门联合检查：在2021年度，溧阳市医保局联合市纪委监委第五派驻纪检监察组、市卫健局以及市市场监督管理局对溧阳市212家定点医疗机构和257家定点药店开展了全覆盖的现场稽核工作，在检查过程中，将检查对象、检查重点和检查内容清晰化、精细化，将启动条件、工作要求和工作流程规范化，明确参与检查的各部门各科室权利义务，确保公开、公平、公正的情况下对全市所有定点医药机构全覆盖全方位的检查。并在纪检部门的参与下，对有关定点医疗机构负责人进行约谈，要求进一步加大自身的监管力度，严格考核制度，切实规范各级各类医疗机构的诊疗行为。
2.成立专家队伍：医药行业的专业化程度高，基层监管人员大多缺乏专业的医学知识，也是造成监管工作难度大的原因之一，结合溧阳市实际情况，制定了《溧阳市基本医疗保险稽核专家库管理办法》，组建涵盖医学、药学、信息化、保险管理等多个专业的医保稽核专家库。在2021年的各项医保稽核工作中，借助医保稽核专家库的专业力量，大幅度提升了医保稽核质量，充分发挥了各类专家在医保稽核、审核工作中的咨询、参谋和认定作用，实现了专家资源共享，保证了医保稽核工作的专业性和公正性。
二、借助外力，夯实监管基石
1.引入专业的保险管理：依据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）文件要求，积极引入中国人寿保险公司常州分公司参与溧阳市医保基金监管，开展“溧阳市医疗保障基金第三方监管服务”，进一步宣传落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，充分发挥中国人寿保险公司专业技术支持作用，建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制，实现基金监管关口的前移、高效、精准，不仅有效解决了对两定机构监管力量的不足，更有利于开展医保经办的自查工作。
2.引入专业的法律支持：与有资质、口碑较好的律师事务所合作，为一些特殊的事后报销的案件（如外伤类）提供专业的法律支持和鉴定，也通过法律专业工作者的建议有效地促进全市医疗保障监管水平，全面提升行政执法能力。
三、积极创新，监管模式多元化
1.完善检查形式，丰富检查手段：在2021年度溧阳市基金监管工作中，以后台大数据分析为主，结合听取介绍、实地查看、核查材料、抽检病历、完善笔录、交流讨论等方式方法，较为高效的发现相关违规行为，准确的确定违规金额，同时积极推行“双随机、一公开”监管机制，持续完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。
2.提升监管效能，打造智慧平台：由于医保监控链条长、环节多、范围广、场景多样、情况复杂，唯有借助现代信息技术，实现智能监控才能在医保大数据中实现精准捕获，实现医保基金监管的高质量和高效率。溧阳市医保局高度重视智能监控系统建设，联合中国人寿常州分公司和中国电信溧阳分公司共同打造“溧阳智慧医保平台”，积极推进医保监管由人工向智能转变，利用医保知识库、规则库及人工智能，逐步实现对医保基金使用全环节、全流程、全场景监控，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。
总而言之，县区级的医保基金监管不仅点多线长、面广量大，而且困难重重，需要不断完善体制机制，创新监管模式，提高科学管理水平，才能最大限度发挥基金使用效率和效益。
原标题：县区级医保基金监管模式的探索
来源
溧阳市医疗保障局
作者
江苏省溧阳市医疗保障局 周豪军
江苏省溧阳市医疗保障服务中心 杨溢之
编辑
符媚茹 吴晗潇
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