“智慧医保”释放政策红利，助推医保高质量发展
近年来，青岛市医保部门致力于医保事业高质量发展，以数字化建设撬动医保领域深化改革，切实增强参保群众的获得感、幸福感和满意度。其中，即墨医保局突破传统监管与服务方式，提升管理服务的精细化水平，取得了显著成效。
一、从“来回跑”到“零跑腿”，参保群众办事更方便
“以前去办理业务需要跟单位请假，现在有了即墨医保“掌上通”后，全天都能在线上查询、问答、办理各项业务，再也不用来回跑排队等待、担心漏带材料，办事方便多了”。李女士使用了即墨医保“掌上通”系统后由衷翘起了大拇指。即墨医保“掌上通”原本是疫情期间为实现不见面办理的应急举措，现在逐渐成为了大家办理医保业务的首选。在此基础上，即墨区医疗保障局又借助大数据、人工智能等前沿技术，推行线上自助办理，构建AI智能问答模块，畅通交流反馈渠道，破解了群众医保政策咨询难、交流渠道不畅通等难题，实现了24小时不断受理和咨询。自即墨医保“掌上通”系统运行以来，掌上受理医保业务4600余人次，AI智能问答咨询达5500余人次，让办事群众切身感受到数字化改革成功的红利。
二、从“1个月”到“半小时”，医保基金监管更高效
稽核检查时间长、人力成本高是传统医保基金监管方式的弊端。加之传统手段很难做到精准化、全覆盖，这也是医保基金监管的痛点、堵点。医保智能监控系统的开发应用，彻底解决了这一难题，大大降低了时间成本和人力成本，让稽核人员连连感叹：“‘智能监控’系统太高效了！”智能监控系统采用“互联网+人脸识别+实时定位”等技术，可随时在后台发起“云稽查”，突击检查空床住院、挂床住院、冒名住院等问题，对欺诈骗保等违规行为实行动态监控，形成了快速响应落实的闭环拦截体系。该系统自运行以来，青岛市即墨医保局已核验住院患者228045人次、社区医师护士508人，发现冒名顶替患者2名，追回资金1.8万元，拦截5750名轻病、微病患者从住院转为门诊治疗，有效构筑医保基金监管安全网。
三、从“盲管”到“智管”，医疗费用审核更精准。
面对海量的数据、信息，想要发现问题简直是大海捞针，通过抽审的方式，难免有’漏网之鱼’。现在有了医保智能审核系统，可有针对性地设置审核规则、筛选问题单据、自动推送至定点机构，对医疗费用实现了100%审核。智能审核系统借助数字化、网络化、标准化、智能化和医学知识库等先进技术，目前已设置15条大规则，60891条小规则明细，基本涵盖常见的医保用药、检查违规规则，可根据具体审核规则生成审核意见说明书，更及时、全面、精细、直观地反馈临床违规情况及原因，实现了医保数据全面精准审核、医生检查用药有力监督、医疗机构行为全方位监控。自运行以来，智能审核系统收集机构上传数据111.92万条，共筛查出疑似数据1.53万条，核实并处理0.35万条，追回医保基金22.62万元，实现了全覆盖、精细化管理，同时通过将规则前置，实现了事前提醒、事中拦截。
下一步青岛市医保部门将继续以数字化改革为契机，推进医保治理能力现代化，瞄准民生痛点、找准着力点，持续优化智慧医保平台，推动医保事业高质量发展。
原标题：青岛市加快数字化转型 打造惠民“智慧医保”
来源
青岛市医疗保障局
编辑
符媚茹 刘新雨
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