案例｜桡骨远端骨折手法复位要点

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前言：     桡骨远端骨折为常见骨质疏松性骨折，好发于绝经后妇女，约占急诊骨折患者的1/6，绝大部分可保守治疗。————

一、 案例

患者老龄女性，摔倒后左腕撑地，腕关节疼痛伴活动受限。入院查X线提示左尺桡骨远端骨折，关节内粉碎，桡侧柱、中柱塌陷，骨折块向背侧移位：

予以手法复位石膏外固定：

复位后复查X线提示桡偏纠正，桡骨短缩，背侧移位骨块未复位，拆除石膏后重新复位：

骨折复位良好。

在该患者的手法复位过程中，第一次复位存在牵引不够，掌屈及桡偏不足，导致桡骨短缩及背侧骨块未复位。

如何评估桡骨远端复位可接受，仍存在较大争议。通常有以下几点：

1.桡骨短缩＜5mm；

2.背伸＜10°；

3.尺偏角丢失＜10°；

4.关节面相对平整，台阶＜2mm。

二、 手法复位方法

注：本部分内容来自《闭合复位技术在四肢骨折治疗中的应用》一书。

1.麻醉

采用骨折断端血肿抽吸后局麻，注入1%利多卡因2ml，如移位小，也可不用麻醉，如移位大也可用臂丛阻滞麻醉。

2.复位步骤

复位前首先要确定骨折位置及施力点(临床常犯的错误是把复位施力未作用于骨折断端，而错把复位施力作用于腕关节，反复屈伸，则导致骨折断端磨损，造成术后固定不稳)。

1.Colles骨折

(1)两人复位法：

患者屈肘，将前臂置于中立位或旋前位，助手双手握住前臂近侧，术者面对患者，将双拇指置于骨折远段(即靠近腕关节骨折段)背侧，双手示指桡侧托住近段的掌侧。在持续牵引下(图9-1)，因此种骨折远骨折段均向桡偏，术者一手将骨折远段向尺侧推挤，另一手将骨折近段向桡侧推挤，纠正骨折远段的桡偏(图9-2)。桡偏纠正后再纠正掌背侧移位，即双手拇指向下压骨折远段，其余手指向上托骨折近段，加大牵引并骤然用力纠正骨折段背侧移位(为便于施力，在施力过程中术者可由站立位转为半蹲位)(图9-3)。

(2)三人复位法：

一位助手握着前臂近侧，另一助手握住患者腕部，做相反方向牵引，术者只负责复位。先纠正骨折远段桡侧移位，继之，在助手配合下，纠正骨折背侧移位。

此种复位方法，复位效果更充分，但需助手密切配合用力(图9-4、图9-5)。

2.Smith骨折（见图9-6、图9-7）。

三、解剖结构与功能的关系

桡骨远端骨折治疗的最终目的是恢复腕关节功能，桡骨远端正常解剖结构（掌倾角、尺偏角及桡骨高度）的恢复是功能恢复的关键。

△桡骨远端掌倾角、尺偏角、桡骨高度的测量

1.掌倾角

掌倾角正常值为11°±5°，该角变小甚至背倾会导致腕关节间隙变窄，使腕关节面与尺骨头间应力过高；同时引起尺桡骨骨间膜张力增加，影响前臂旋转。

2.桡骨短缩

研究表明，与掌倾角和尺偏角的丢失相比，桡骨短缩会对下尺桡关节的稳定性和三角纤维软骨复合体的应力产生更大的改变。

手术治疗纠正桡骨短缩的程度则与术后功能改善程度密切相关。

有学者建议把桡骨高度的恢复作为治疗的首要目标。

3.尺偏角

桡骨高度的改变通常伴随尺偏角的改变，二者共同影响腕关节的轴向应力传导，轴向应力的传导改变与下尺桡关节和桡腕关节的退行性变存在关联，尺偏角丢失大于10°即可能导致较差的DASH功能评分。

总之，在桡骨远端的手法复位中，尽量恢复原有解剖角度，桡骨高度恢复优先考虑，其次为掌倾角，再其次为尺偏角。

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