阴性支撑 VS 阳性支撑？髋部骨折非解剖复位问题

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前言：

      股骨转子间骨折/股骨颈骨折闭合复位，在无法将骨折近似解剖复位情况下，骨折断端存在阴性/阳性支撑如何影响骨折愈合与功能恢复？

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图片来源：相关参考文献见文后。

1.阴性/阳性支撑概念的提出

2013年，Gotfried在股骨颈骨折非解剖复位中提出阳性与阴性支撑的概念：

Gotfried将股骨颈头颈骨块内侧皮质位于远端股骨干内侧皮质的内侧，定义为阴性支撑；将股骨颈头颈骨块内侧皮质位于远端股骨干内侧皮质的外侧，定义为阳性支撑：

△阴性支撑

△阳性支撑

2.股骨颈骨折阴性/阳性支撑的疗效差异

Gotfried的研究表明，与阴性支撑相比，股骨颈骨折阳性支撑可以获得更好的功能恢复，并将股骨颈骨折的复位分为三级：

即：

• Optimal（最佳）：正位上阳性支撑，颈干角＞135°，侧位上180°对线；
• Satisfactory（满意）：正位上阳性支撑，颈干角＞135°，侧位上160-180°对线；
• Poor（差）：正位上阴性支撑，侧位上骨折对线小于160°。
  

3.粗隆间骨折的非解剖复位

在粗隆间折的复位中，阳性支撑与阴性支撑的概念正好与股骨颈处相反。

即：近端头颈骨块内侧皮质位于远端股骨干内侧皮质的内侧，为阳性支撑；近端头颈骨块内侧皮质位于远端股骨干内侧皮质的外侧，为阴性支撑。

2014年，上海杨浦医院张世民教授把阳性支撑称为“正性支撑”，阴性支撑称为“负性支撑”。

他认为正性支撑头颈骨块经过有限的滑动即能获得与股骨干的接触砥着， 达到二次稳定坐实， 为骨折愈合创造良好的力学条件。

△正性支撑与负性支撑

他们认为，获得内侧皮质正性支撑复位， 在影像学上有以下特点: 

   (1) 股骨干的内侧皮质位于头颈骨块内侧皮质的外下方;

   (2) 头颈骨块轻度外展， 即颈干角略大一些; 

   (3) 侧位 X 线片头颈骨块的前侧皮质与股骨干前侧皮质需相互砥住。

从临床实践来看， 插入头髓钉治疗股骨粗隆间骨折， 很容易获得头颈骨块与股骨干的正性支撑复位。

这是因为，牵引对骨折端有张开作用，股骨干很容就位于头颈骨块的远侧; 而插入头髓钉，在内侧的头颈骨块与外侧的粗隆外侧壁之间有撑开作用 (wedge-open effect) ，外侧壁连带股骨干向外侧移动撑开，使股骨干内侧皮质位于头颈骨块内侧皮质的外侧， 即获得正性支撑的效果。

4.楔形效应

在股骨粗隆间骨折插入主钉时，可能导致头颈骨块的内翻和远端股骨干的外移，即楔形效应（Wedge-effect）。

△Wedge-effect

因此，在复位过程中，可以考虑采用骨钳夹持骨折断端，或者采用空心钻头开孔等方法，避免楔形效应的发生。

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