特殊类型骨折：张-侯氏骨折

胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折，由张英泽院士及侯志勇教授在2006年提出，并在2007年对较大病例数分析总结后，提出“张-侯氏骨折（Z-H骨折）“概念。

一、张-侯氏骨折的提出

2006年，河北医科大学附属三院张英泽院士和侯志勇教授分别在《中华创伤杂志》和《中华骨科杂志》发表题为《胫骨下 1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的致伤机制及漏诊原因分析》、《胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折五例报告》，详细介绍“胫骨下1/3骨折合并后踝骨折”这一特殊类型骨折：

图1 参考文献：侯志勇,张英泽,潘进社, 等.胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的致伤机制及漏诊原因分析[J].中华创伤杂志,2006,22(2):152-154.

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在该文章中，作为认为此类骨折易漏诊原因有以下几点：

• 该类骨折较隐匿，致伤机制较为特殊，认识较少；
• 只注意到明显移位的胫腓骨螺旋形骨折， 忽略胫骨远端的微小骨折；
•  X 线片的清晰与否很大程度上影响了骨折的诊断， 甚至一些医师只考虑到胫骨的螺旋形骨折暴力往往造成腓骨近段骨折，拍摄 X 线片时只包括了膝关节而未能包括踝关节；
•  胫骨后踝骨折 X 线片正位很难发现， 而侧位片由于腓骨重叠，难以分辨 。

图2 参考文献：侯志勇,张英泽,吴希瑞, 等.胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折五例报告[J].中华骨科杂志,2006,26(4):278-279.

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在2007年，两位作者在《河北医药》杂志发文，经过大量病例的统计分析，提示了“张-侯氏骨折”的概念，并提出了分型、分度与治疗建议。

图3 参考文献：张英泽,侯志勇,张奇, 等.胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的损伤类型及分度[J].河北医药,2007,29(12):1337-1338.

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二、定义

定义：胫骨骨折为胫骨下1／3螺旋形骨折，后踝骨折与胫骨骨折线不延续，为一独立骨块。

在对胫骨下1／3螺旋形骨折进一步的CT和MR检查发现（郭智萍,赵建,李石玲, 等.胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝隐匿性骨折的影像分析[J].中华放射学杂志,2012,46(6):544-547.），胫腓骨螺旋骨折合并后踝骨折高达84.3%。

其中X线检出21.4％(27/126)，而MRI和MSCT对合并后踝骨折的敏感度较高，分别为100％(99/99)和81.8％(81/99)。

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三、损伤机制

该类骨折受伤机制可能是运动中足踝部固定，患肢由于惯性继续向前运动并向外侧旋转，旋转外力持续作用于胫骨骨干，造成胫骨远端1／3薄弱部位(胫骨骨干由三边形移行为四边形部位)发生螺旋骨折，骨折线由内下到外上。

后踝骨折可能是由于运动过程中足部突然固定，胫骨随身体惯性继续向前运动，与距骨发生剪切造成后踝骨折；或是由于后踝受到下胫腓后韧带牵拉造成撕脱骨折。由于后踝的骨小梁呈纵向排列，故后踝骨折线常与胫骨纵轴平行。

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四、分类

1.显性Z-H骨折

后踝移位较大时，通过X线检查即能确诊的Z-H骨折。

2.隐性Z-H骨折

当X线无法检查出，而经过CT或MRI检查确诊。

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五、分度

根据不同Z-H骨折的后踝损伤、移位程度并结合X线、CT和MRI影像学表现将其分为4度。

I度：X线和CT未能检出后踝损伤，MRI检出后踝损伤；

II度：X线未检出后踝损伤，CT和MRI能检出后踝损伤；

III度：X线、CT、MRI均检出后踝损伤，后踝骨折线在X线片上表现为无移位或移位≤2mm；

IV度：X线、CT、Mm均检出后踝损伤，后踝骨折块明显移位或分离>2mm。

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六、治疗方案

1.I度骨折

手术中后踝骨折可不予特殊处理；

2.II度骨折

手术时密切注意并保护后踝，防止手术操作中加重后踝骨折致其移位，髓内钉不要过长、螺钉不要打入骨折线，必要时后踝行克氏针或拉力螺钉固定；

3.III度骨折

手术时应首先固定后踝骨折再处理胫腓骨骨折，以防操作中后踝骨折块发生移位影响踝关节面；

4.IV度骨折

后踝骨折块应予复位固定，恢复踝关节的稳定性和完整性，避免术后并症出现。

对于I度、II度和术后踝关节面保持良好对位的III度骨折，踝关节功能基本不受影响；术中发生踝关节移位的III度骨和IV度骨折，踝关节功能将取决于后踝骨块复位质量。

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