后踝螺钉置入的“安全区”

40%以上的踝关节骨折合并后踝骨折，通常认为累及25%关节面的后踝骨折需手术治疗。后踝骨折内固定主要有间接复位前向后螺钉固定与直接复位后向前螺钉固定两种方法。前向后螺钉术中无需翻身，利于手术操作，但存在复位不精确的弊端；后向前螺钉需漂浮体位，更为重要的是，后踝螺钉存在软组织激惹风险，包括下胫腓韧带与拇长屈肌腱。

为了避免后踝螺钉置入下胫腓间隙，避免激惹拇长屈肌腱，有学者进行了相关尸体研究，以研究透视下后踝螺钉的位置，明确后踝螺钉置入的安全区。

文章首先定义踝穴位上PVSL（Posteromedial vertical syndesmotic line）线，该线为在踝穴位上，下胫腓间隙中胫骨后内侧皮质缘从后向前过渡的投影线。

PVSL线与其在透视下的影像。

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为了确定PVSL线是否可代表下胫腓间隙的内侧缘，研究者通过在下胫腓间隙内侧缘放置显影标识，并在该标识的内侧与外侧放置标识，以明确PVSL线是否易于辨别。

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该研究人员对10具标本进行了研究，9例标本螺钉未进入下胫腓内。典型如下：在侧位（A、B）与踝穴位（C、D）上，通过在PVSL线上放置不透光标识，可见后踝螺钉相对于标识的位置，D图上可见螺钉位于标识的内侧。

在一具标本中，后踝螺钉置入关节内，踝穴位上见后踝螺钉位于PVSL的外侧。

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该例后踝螺钉穿入下胫腓的标本在CT横断中可明确。

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该研究也测量了PVSL线与拇长屈肌腱间的距离，平均为18.7mm（12-24mm），螺钉至拇长屈肌腱外侧缘的平均距离为8mm。

该研究结果表明：通过PVSL线明确下胫腓间隙的内侧缘是可靠的，在PVSL内侧12-24mm是一安全区，可避免螺钉穿入下胫腓，同时避免激惹拇长屈肌腱。

依上述研究结果，在如下的后踝钢板固定中，透视钢板部分位于PVSL线外侧，有影响下胫腓风险，因此将钢板内移至PVSL线内。

图中白色虚线即为PVSL线。

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