说起中外手术差异，很多中国医生不屑一顾：“我们手术做得多，就算跟发达国家比，水平也只高不低！”所谓知己知彼，不怕有差距，就怕看不到差距。如果连国外手术是怎么做的都不清楚，就认为人家也不过如此，于提高我们的医疗服务水平、改善患者体验，没有丝毫益处。当然，不是所有人都如此短视，火箭军总医院肝胆外科主任段伟宏就曾撰文：我们不重视基础科研，体量再大，也大而不强，一年做1万台手术的医院，照样听国外一年做500台、600台的医院指导。段主任主要说了科研上的差距，其实，中外手术差异远不止科研。手术也不只是外科医生动动刀子的事。影响手术结果的还有术前诊断、手术方案制定、影像指导、麻醉师和其他团队成员的配合、术后护理、术后复查等等。只有所有环节都做好了，才能圆满解决患者的问题，才是一次高质量的手术。三年前，我与几位媒体朋友赴美，一路参观了美国的MD安德森癌症中心、丹娜法伯癌症研究院、波士顿儿童医院等知名医院。此行我们重点关注了美国的外科手术，与几位哈佛的外科专家进行了面谈，我还陪同一位在MD安德森接受手术的中国患者前往医院复查，切身感受了这家美国癌症排名第一的医院是如何服务患者的。回来后感触良多。手术不是简单重复，如果只用外科医生做过的手术量来定义手术质量，那真的太过浅薄了。科学也不需要遮羞帽，下面，就以我在美国医院的所见所闻，全方位对比分析：中美手术到底差在哪？首先，美国的多学科协作（MDT）已经很成熟了，而我们虽然普通手术做得多，但当面对需要不同科室高度配合、共同制定和实施手术方案的复杂病例时，就有些力不从心了。这是一位年近60的老先生，因患口底鳞状细胞癌在国内接受了肿物扩大切除术、下颌骨劈开术、双侧颈淋巴清扫术，之后又在上海做了质子放疗。肿物是切除干净了，但放疗后左下颌反复流脓感染，不得不切除部分颌骨。即使这样也没有彻底解决问题，老先生的左侧下颌区仍然反复感染，吃饭漏食，口腔异味。下一步就只能做下颌骨置换了，需要头颈外科和整形外科联合来做。老先生看遍了北京、上海、南京的好几家医院，只有上海一家医院肯接，也表示风险很高；北京的一家医院直接说成功率只有10%。但是这样的手术，MD安德森有多大把握呢？98%！这是老先生到美国后的术前评估结果。因为对人家来说，多科室合作已经是家常便饭了。而手术结果也证明，他们确实是有这样的底气和自信。由于实行分级诊疗，美国各大医院接待的患者都是小医院、社区医院转诊过来的。这就意味着，他们经常面对的，本身就是病情相对严重的、复杂的病例，小病、小的手术，在社区医院就可以解决了。反观国内，不管什么病都往三甲医院跑，“全国人民上协和”，大医院医生的精力，很大一部分花在处理普通病例上。切再多的阑尾，对一名外科医生视野和技能的提升，可能也比不过参与一次大型手术。其次，通常来说，手术结果都是不可逆的，但我们在决定患者是否需要手术时，比美国医生要轻率得多。据2014年6月15日 Fan Lei等人发表在Lancet Oncol上的《中国乳腺癌现状》一文，我国有近90%的乳腺癌患者接受乳房全切，而且近半没有做术前活检。没做术前活检怎么知道是恶性还是良性呢？很多医生的做法是，切了再说，“再不切，肿瘤可能就要进展了！”至于何时进展，没有人能够说得清楚，患者也只能认命。但美国不是这样的，先做术前活检确定肿块性质后才进行手术。所以美国有64%的乳腺癌患者保住了乳房，生存率还比我们高出一截，不仅仅是因为筛查做得好。再比如腋窝淋巴结清扫。我们有84.1%的乳腺癌患者接受清扫，但其中57.6%术后病理显示无淋巴结转移。因为我们不做前哨淋巴结活检就直接清扫，哪里知道是否有淋巴结转移？而后果就是，这些患者可能今后接受清扫的一侧手臂运动时会受到影响，还可能带来许多近期和远期的并发症，如上肢水肿、疼痛、肩关节活动障碍、麻木等等。也许一律全切、清扫是最省时省事的做法，但过度的治疗留给患者的，可能是终身痛苦。 我在波士顿就见到一位双侧乳房切除的患者。一侧是在国内切的，一侧是到美国切的，国内切的那侧手臂抬不起来，而美国切除的那一侧基本不受影响。这不是说美国医生的切除技术比我们高，而是他们更加谨慎，是精准评估后再手术的。不仅仅考虑切除是否干净，还要考虑到对患者身体造成的损害。现在我们的医院分工也越来越细致、明确，但和美国比起来，时间积累还不足。比如一位肉瘤患者，他到肿瘤医院看病应该挂什么科？大部分国内医院是没有肉瘤中心的，这就导致某些肉瘤患者，容易被误诊为其他类型的肿瘤。我在MD安德森就碰到一位年轻肉瘤患者的父亲，他女儿在国内被当作卵巢癌切除了卵巢和子宫，到美国后才发现原来不是卵巢癌，而是肉瘤。我不确定按肉瘤治是不是也需要切除卵巢和子宫，如果不需要，那何其悲哀！一位年轻的女孩就这么永久地失去了生育能力。再比如乳腺癌术后的乳房重建手术，都是由整形外科的医生来做，但美国分工更加精细。丹娜法伯癌症研究院的一位华人女医生Wendy Chen告诉我，他们有专门的乳房重建医生，需要经过专业培训，拿到专门的资质后才能执业。对他们来说，癌症患者术后的乳房重建，跟普通整形是两回事。专业乳房重建医生来做，和普通整形外科的医生来做，手术结果必然是有差异的。这只是医生教育的一个点，事实上，我们的整体医生教育水平远远低于美国。据中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南教授披露的数据，中国200多万执业医生中，本科以上学历的只占一半多一点，研究生以上只有10%；还有接近一半的医生只有大专、中专，甚至是高中和高中以下教育水平。在这种情况下，说我们的医生（包括外科医生）水平不低于美国，还为时尚早。此外，术后护理也是影响手术结果的重要因素，而我们的护理理念和资源配置，与美国比还有很大差距。2017年，医学界推出“2016中国综合医院平均住院日排行榜”，上海交通大学学院附属仁济医院荣登榜首，平均住院日为5.9天。做次手术，住院个把星期，似乎很正常，但哈佛的医学专家会觉得不可思议！哈佛医学院的外科医生Dr. Thanh Barbie说，在哈佛医学院附属的丹娜法伯/布列根和妇女癌症中心（全美癌症专科排名前四），乳腺癌患者做肿块切除手术，术后2小时就可以回家；如果是全切，不整形的情况下，他们使用神经阻断的麻醉方式，患者没有多少痛苦，观察24小时就可以出院。是美国医院缺少病房和床位吗？不是的，是他们的手术和护理都有严格的执行标准，质量有保障。而且他们认为，患者回家休养，比住院发生感染的几率更低，所以对患者进行必要的术后观察后，就会尽快安排出院。这也是符合患者利益的，因为在美国住院非常贵，一天几千甚至上万美元。对于刚出院的手术患者，美国还有个家庭护理的概念：一方面对患者可能出现的各种情况，提前交代家属如何应对，并为其准备好相应药物和护理工具；另一方面安排visiting nurse（家访护士）定期上门查看。而我们的术后护理很难为患者考虑得这么全面，这跟我们现行医疗体制的资源配置有关。举个很简单的例子，在美国波士顿儿童医院，有约1000位医生、3000位护士，但床位只有400张，平均一个床位可分配八九名医护。而北京儿童医院呢？有上千张病床，医生和护士加起来不到2000人。光人员配置这块，我们就和美国差了四五倍。最后，术后还需要定期复查。复查不是走形式，而是要防微杜渐，及时发现问题，解决问题，为手术结果把好最后一关。各种因素和差异综合到一起，就不难理解，为什么有钱人选择到国外去看病。我们国家已经改革开放很多年，取得了很大的成就，但医疗服务始终饱受诟病。我们不能一味地批判患者崇洋媚外，而不正视中外医疗差距。选择到哪里就医是患者的自由，也自行对其就医结果承担责任。要想把患者留住，核心是要改善我们自身的医疗服务水平。患者满意度高了，谁还喜欢漂洋过海、背井离乡？而如果我们看不到差距，满足于医院人满为患、不缺病人的现状，失去了学习的动力，只会离真正的医学精神渐行渐远。正如段伟宏主任所说，我们需要“放下那颗浮躁的心，实事求是地说话，实事求是地做事”。当华为面临美国不断打压时，任正非却一再强调：我们要向美国学习。我相信任老的智慧，也同样认为，向美国学习不是一件丢人的事情，落后而不自知才是。目前，大多数国际前沿外科手术的操作标准，仍然由欧美和日本制定，我们有什么理由不正视差距、负重前行？
治病、治灵魂、医治社会丨好医生的三个境境界，他全做到了，他就是印裔美国医生 阿图·葛文德 （点击蓝字即可阅读）
好医生难寻，好医生的好书更难寻觅。因为像葛文德这样的好医生作品，不只是简单的医学科普，更是抵达了“医病”“医人（灵魂）”“医国（社会）”的三重境界。也因此，他能获得如此多的头衔与赞誉，也就不足为奇：他是美国白宫最年轻的健康政策顾问，他是受到金融大鳄查理•芒格大力褒奖的医学工作者，他是《时代周刊》“2010年全球100位最具影响力人物榜单中”唯一的医生。如果人类的身体、灵魂，还在遭受着病痛的困扰；如果组成人类社会的个体，还存在各种认知缺陷，那么 阿图•葛文德医生和他的“医学四部曲”，就应该成为每个家庭的必备之书。为此，先知书店集齐了葛文德的“医学四部曲”，长按下图，识别图中的二维码，即可一键收藏四部作品的最佳版本（还可在规格中选购“生命与健康”经典专题）
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