中国多中心研究证实靶向IL-6R治疗视神经脊髓炎谱系疾病的有效性
《柳叶刀-神经病学》（The Lancet Neurology ）近日在线发表由天津医科大学总医院和北京天坛医院神经内科施福东教授牵头、全国六家医院参与完成的大型随机对照临床试验结果。该试验在国际上首次报道IL-6R阻断剂托珠单抗较传统的免疫抑制剂硫唑嘌呤，在降低视神经脊髓炎谱系疾病患者的复发率和致残率上具有明显优势，为该疾病的治疗提供了高级循证医学证据。
作者介绍
施福东
博士、教授、主任医师
国家神经系统疾病临床研究中心、北京天坛医院、天津医科大学总医院和京津神经免疫中心教授、主任医师，擅长神经免疫和炎性疾病，包括多发性硬化、视神经脊髓炎、重症肌无力等疾病的诊断和治疗。分别在哈尔滨医科大学，北京协和医院，瑞典Karolinska学院，美国Scripps研究院，美国Barrow神经病学研究所先后完成临床和科研训练。为“长江学者”特聘教授、国家重大科学研究计划项目（973）首席科学家, 泛亚多发性硬化治疗和研究（PACTRIMS）学术委员会主席。
自2017年11月至2018年8月，TANGO试验招募了118例临床高度复发的确诊为NMOSD患者，约40%的患者合并其它自身免疫性疾病。这些患者在随机前1年至少有2次复发，或者随机前2年至少有3次复发。所有患者按照1:1的比例随机分为托珠单抗组和硫唑嘌呤组（每组59例）。托珠单抗组患者接受8mg/kg/m的静脉点滴治疗，硫唑嘌呤患者接受2-3mg/kg/d的口服治疗。两种疗法分别经过12周和24周的洗脱期后，患者均接受单药治疗方案。主要终点事件是自用药开始后的复发情况 （图1）。
图1：TANGO 临床试验方案（作者供图）
与硫唑嘌呤相比，托珠单抗显著延长了从随机化开始到疾病复发之间的时间间隔 （托珠单抗组中位数78.9周 vs 硫唑嘌呤组中位数56.7周，p=0.0026）。至临床试验结束时，托珠单抗组仅有8例患者复发，而硫唑嘌呤组有28例复发。相比硫唑嘌呤，托珠单抗显著降低了76.4%的复发风险（hazard ratio [HR] 0.236, 95% confidence interval [CI] 0.107-0.518; p<0·0001）（图2）。
图2：TANGO试验主要终点事件（自随机化开始的NMOSD复发情况）
在单药治疗阶段，托珠单抗组和硫唑嘌呤组分别有6例和23例复发，托珠单抗降低了81.2%的复发风险（HR 0.188, 95% CI 0.076-0.463; p<0·0001）。将患者是否合并其它自身免疫性疾病进行分层分析发现，无论患者合并或不合并其它自身免疫性疾病，托珠单抗亦均明显地比硫唑嘌呤降低了复发风险 （图3）。
图3：按照NMOSD患者是否合并其它自身免疫性疾病对复发情况进行分层分析（全分析集）
从安全性上来看，托珠单抗与硫唑嘌呤的副作用发生率基本相当，大多数不良反应为轻至中度，如上呼吸道感染、肝功能异常等。但托珠单抗组出现药物治疗相关的副作用的比例（61%） 低于硫唑嘌呤组（83%）。此外，与硫唑嘌呤相比，托珠单抗组患者出现12周疾病残疾进展的比例显著降低 （HR 0.288, 95% CI 0.105-0.795; p=0·0087），外周血水通道蛋白4 （Aquaporin 4, AQP4）自身抗体（AQP4-IgG）的滴度下降50%，而硫唑嘌呤组血清AQP4-IgG的滴度在整个治疗期间没有明显变化。
TANGO试验的主要结果提示，与硫唑嘌呤相比，靶向IL-6R的托珠单抗可显著降低NMOSD复发的风险，为NMOSD患者提供了新的安全有效的治疗方案。TANGO试验将极大地促进该疗法进入NMOSD的国际诊疗指南，指导全球神经科医生如何选择新的靶向治疗和传统的免疫抑制剂。对于复发率较高或难治性NMOSD患者，尤其是合并自身免疫性疾病的患者，托珠单抗可作为NMOSD的首选。
TANGO是中国神经免疫领域首个高质量的多中心，大型随机对照研究，其试验的设计和实施均严格采取国际标准。TANGO试验的患者的纳入标准根据2015年最新的基于国际专家共识的NMOSD诊断标准。除了经典的终点事件（如临床复发、残疾进展等），TANGO试验还采用客观的视觉评价，如视觉诱发电位（VEP）和光学相干断层成像（OCT）以及核磁共振影像学（MRI）指标对病灶和脑和脊髓容量进行评价。更为重要的是，TANGO试验采用转染细胞免疫荧光法（CBA法）对患者血清的水通道蛋白4自身抗体进行定量检测。
TANGO试验是施福东教授团队近10年以来在靶向B细胞的疗法方面的深度探索。自2010年开始，该团队建立了低剂量的抗CD20单抗利妥昔单抗序贯补充治疗方法，通过流式细胞术监测B细胞删除，有效控制了视神经脊髓炎谱系疾病的复发，同时极大地降低了患者的年治疗费用[1]。该治疗方案被中国、韩国和日本等多个神经病学中心采用[2][3]，使越来越多的患者受益。针对部分利妥昔单抗治疗效果欠佳的患者，张超医生作为主要研究者引入蛋白酶体抑制剂硼替佐米作为附加疗法，通过删除产生病理性抗体的浆细胞控制难治性患者的疾病复发[4]。而托珠单抗不会删除B细胞或浆细胞，而是通过抑制自身反应性B细胞的活性，使患者达到免疫平衡的状态（图4）。
图4：靶向B细胞治疗NMOSD的策略（作者供图）
目前该团队利用单细胞测序和多组学等技术对外周血和脑脊液中的B细胞进行深入研究，试图全面阐明B细胞在NMOSD中的作用机制, 为开展更精准靶向B细胞的治疗方案奠定理论基础。此外，TANGO试验在《柳叶刀-神经病学》修稿期间，正值2019冠状病毒病（COVID-19）疫情严重，文章最后高度赞誉了来自天津总医院，北京天坛医院和全国医务人员在抗击COVID-19过程中的无私奉献和自我牺牲的精神。END
*中文翻译仅供参考，一切内容以英文原文为准。
题图：Copyright © 2020 Alfred Pasieka/SPL
TANGO试验中心和区域PI分布
施福东 天津医科大学总医院/北京天坛医院
张星虎 北京天坛医院
马洪山 大同市第三人民医院
张美妮 山西医科大学第一医院
邱伟 中山大学第三医院
朱子龙 天津市环湖医院
参考文献（上下滑动查看）
[1] Yang CS, Yang L, Li T, Zhang DQ, Jin WN, Li MS, Su N, Zhangning N, Liu Q, Shao ZH, Yu C, Shi FD, Responsiveness to reduced dosage of rituximab in Chinese patients with neuromyelitis optica. Neurology, 2013, 81（8）:710-3. http://www.neurology.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=23884041
[2] Zhang M, Zhang C, Bai P, Xue H, Wang G. Effectiveness of low dose of rituximab compared with azathioprine in Chinese patients with neuromyelitis optica: an over 2-year follow-up study. Acta Neurol Belg1.612. 2017 Sep;117(3):695-702. doi: 10.1007/s13760-017-0795-6. Epub 2017 Jun 12.
[3] Gao F, Chai B, Gu C, Wu R, Dong T, Yao Y, Zhang Y. Effectiveness of rituximab in neuromyelitis optica: a meta-analysis. Gao F, Chai B, Gu C, Wu R, Dong T, Yao Y, Zhang Y. BMC Neurol2.233. 2019 Mar 6;19(1):36. doi: 10.1186/s12883-019-1261-2.
[4] Zhang C, Tian DC, Yang CS, Han B, Wang J, Yang L, Shi FD. Safety and efficacy of bortezomib in patients with highly relapsing neuromyelitis optica spectrum disorder. JAMA Neurol, 2017, 74（8）:1010-12. https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2643171
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