上海市COVID-19疑似病例的筛查机制与早期临床危险因素识别的多中心临床研究

《柳叶刀-数字医疗》（The Lancet Digital Health）近日发表由同济大学附属上海市肺科医院徐金富教授、上海交大医学院附属瑞金医院瞿介明教授和复旦大学附属第五人民医院揭志军教授作为共同通讯作者的研究论文。文章分析了上海市COVID-19防控疑似病例的筛查机制，并根据患者的临床特征和最终诊断，甄别并报道早期诊断COVID-19的临床危险因素。

作者介绍

徐金富，博士生导师，主任医师，教授。同济大学附属上海市肺科医院，中华医学会呼吸病学分会常务委员，中华医学会呼吸病学分会青委副主委。

论文介绍

研究背景2019冠状病毒病（COVID-19）的全球爆发引起国际广泛关注。[1-4]临床医生最关键的职责是如何在疑似病例中识别和筛选出COVID-19患者，并尽早隔离治疗。然而目前关于COVID-19的临床病例的研究主要着重于COVID-19患者的临床特征描述及预后分析，尚无关于早期COVID-19患者筛查和识别的研究报道。本研究报道了上海市25家定点医院的COVID-19筛查路径，对其在疫情控制中的作用及有效性进行了评估，并进一步分析了这些COVID-19疑似病例中确诊病例与最终排除病例之间的早期临床特征差别。

研究方法

研究选取分布于上海市16个区的25家医院的定点发热门诊作为研究单位，入组从1月17日至2月16日接诊过的所有患者，通过分析这些患者的流行病暴露史、临床症状、体征、实验室检查以及影像学资料，描述了确诊病例与排除病例的临床特征的差异，指出COVID-19患者早期临床特征的关键指示点，以此展示并评估了上海市COVID-19筛查策略标准程序。

我们回顾了25家医院的定点发热门诊就诊情况。发热（或有暴露史）患者须经过预检初筛，医生详细问诊，必要的实验室检查，再到专家组会诊来确认疑似病例，对疑似病例进行单独隔离，并取样行新冠病毒核酸检测，确诊患者收入上海市公共卫生临床中心治疗，其他患者根据患者情况采用居家隔离或住院隔离，直至最终排除COVID-19。

研究结果

一个月内共53617例患者访问发热门诊，经发热门诊流程筛查，仅有1004（1.87%）例考虑为疑似病例，188例最终确诊为COVID-19。（Figure 1）疑似与确诊患者之比远高于武汉及中国其他城市，（详见附录 pp 6–11）说明了上海疑似病例诊断标准相对宽松，确保尽可能不漏诊。COVID-19确诊人数占总发热门诊就诊数的0.35%，占初始疑似病例的18.73%.

Figure 1: Proposed screening strategy for COVID-19 in Shanghai

The standardised procedure for COVID-19 screening in the designated hospitals in Shanghai is shown. SARS-CoV-2=severe acute respiratory syndrome coronavirus 2.

在所有患者中，发热（84%）是最主要的症状，而COVID-19患者通常年龄较大（46 vs 39，岁），最高体温稍低（38.1℃ vs 38.2℃, p=0.015），寒战稍少（4% vs 8%, p=0.047），同时也有不同比例的肺外症状，如乏力（34%），头痛（12%），纳差（13%），肌肉酸痛（19%）等，合并基础疾病，如高血压（12%）、冠心病（6%）者较多，符合目前COVID-19患者住院发病人群特征。另外，实验室检查显示COVID-19患者炎性指标，如白细胞（5.8 vs 7.2, ×109/L, p=0.0053），中性粒细胞（3.9 vs 4.7, ×109/L, p<0.0001），降钙素原（0.04 vs 0.05, ng/ml, p=0.02）正常，且明显低于非COVID-19者，而血沉（43.5 vs 16.0, mm/h, p=0.0031）明显高于非COVID-19者，且淋巴细胞绝对数低于正常的比例（14% vs 9%, p=0.035）明显高于非COVID-19者。在影像学表现上，COVID-19患者最常表现为双肺弥漫性分布（57%）的磨玻璃影（53%），符合病毒性肺炎的影像学特征。
在患者除了发热无其他临床表现的情况下，对患者的诊断最为困难，本研究指出了早期识别COVID-19患者的关键指示因子有流行病暴露史（OR 4.16, 95%CI 2.74–6.33, p<0.0001），乏力症状（OR 1.56, 95%CI 1.01-2.41, p=0.043），白细胞低于正常值（OR 2.44, 95%CI 1.28-4.64, p=0.0066），淋巴细胞低于正常值（OR 1.82, 95%CI 1.00-3.31, p=0.049），肺部有磨玻璃影表现（OR 1.95, 95%CI 1.32-2.89, p=0.0009）和双侧肺累计（OR 1.54, 95%CI 1.04-2.28, p=0.032），根据这些指标可帮助医师快速甄别确诊患者，并进一步行病毒核酸检测以确认诊断。

结论

上海市发热门诊严格的COVID-19筛查策略，有效地预防和控制了COVID-19的发展，同时有助于疾病的早期诊断。本研究所识别的COVID-19病例早期诊断关键危险因素或将有助于全球临床医生对该传染病的早期诊断和早期识别。

本研究相关评论的通讯作者，来自中日友好医院的曹彬教授（未参与此项研究）表示：“尽管有许多可用的辅助工具，RT-PCR检测仍然是确认或排除COVID-19诊断的金标准。核酸检测对筛查和疫情控制具有重要意义。RT-PCR检测的假阴性问题仍存在争议。在本研究的188例确诊患者中，只有72%的患者初始核酸检测呈阳性。188例患者中有2例直到第四次检测才有阳性结果，提示有必要对临床疑似病例进行密切监测和随访。”他还说到：“上海疫情防控经验表明，规范筛查(早期识别)和充足的核酸检测(早期诊断)是有效治疗COVID-19的前提条件，也是预防和控制疫情蔓延的关键。上海使用的方法可以为世界其他城市提供参考。”END

参考文献（上下滑动查看）

1.Burki T Outbreak of coronavirus disease 2019. Lancet Infect Dis. 2020; 20: 292-293

2.Guan WJ Ni ZY Hu Y et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China.

N Engl J Med. 2020; 382: 1708-1720

3.Lipsitch M Swerdlow DL Finelli L Defining the epidemiology of Covid-19—studies needed.

N Engl J Med. 2020; 382: 1194-1196

4.Rothe C Schunk M Sothmann P et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an asymptomatic contact in Germany. N Engl J Med. 2020; 382: 970-971

*中文翻译仅供参考，所有内容以英文原文为准。

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