作者专访 | 建立中国老年人的长期照护体系

《柳叶刀》（The Lancet）于重阳节前夕发表一篇关于中国养老体系的综述文章，由中国学者和国际学者共同完成。文章概述了我国养老体系的现状，老年人的长期照护所面临的挑战，政策建议以及对未来的展望。我们特别采访通讯作者叶志敏教授和共同作者冯占联教授，深度解读本文内容。

作者介绍

叶志敏博士现任哈佛大学陈曾熙公共卫生学院卫生政策与经济学教授、哈佛中国健康合作项目 （Harvard China Health Partnership）教授主任，哈佛大学费正清中国研究中心代理主任，曾任牛津大学政府学院卫生政策与经济学教授。叶教授在麻省理工大学获得经济学博士学位。她从1995年开始研究中国的卫生体制，其研究以通过社会实验的方式，探索如何整合筹资、支付制度、组织、治理以及科技的卫生体制改革，为人群提供可负担、公平和高质量的服务。叶教授主持的哈佛中国健康合作项目包括十多所中国大学和研究机构，共同合作研究中国卫生体制。另外，她是国际卫生经济学会（iHEA）的主席， Social Science and Medicine 健康政策版块主编。

冯占联博士现任RTI (Research Triangle Institute) International 老龄、残疾和长期照护项目的高级研究员以及布朗大学公共卫生学院的兼职助理教授。他在布朗大学获得社会学博士学位。冯博士在中美两国老年人的长期照护和健康服务研究领域有近20年的经验。最近，由世界银行资助，冯博士领导的研究团队完成了一系列政策报告，对长期照护服务的提供、筹资、支付和监管方面的国际经验及其对中国养老服务业发展的借鉴意义进行了系统的研究和总结，成果已发表在《中国养老服务的政策选择：建设高效可持续的中国养老服务体系》一书中。

作者采访

1. 为什么会想做老年健康和养老政策方面的综述文章，具体背景有哪些？
众所周知，中国人口的老龄化加速。目前，据估计，60岁以上的老年人有2.5亿左右，占总人口的17%；80岁以上的高龄老人有2,700万左右，占总人口的2%。据联合国的最新预测，到2050年，中国60岁以上的老年人口将超过4.8亿人，占总人口的35%；80岁以上的高龄老人的人数增加更为迅速，将达到1.1亿人，占总人口的8%。随着人口老龄化程度不断加强，失能、失智老人的数量以及他们对长期照护的需求也大量增加。据保守估计，目前全国因失能而需要长期照护的老年人至少有4千多万。与此同时，家庭规模的缩小、城市化进程的加快以及人口流动性的增加，导致传统的家庭养老功能日趋弱化，老年人对社会化养老服务的需求也日益增长。
在这一背景下，政府相继出台了一系列的指导性政策文件，强调医疗卫生与养老服务相结合的重要性，将健全“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”作为发展目标。同时，政府从政策导向上鼓励并积极推动社会力量和民间资本进入养老服务业，参与养老服务体系的建设。在实践层面上，中国的养老服务业还处于起步阶段，系统而及时的政策分析和述评还很缺乏。这就是为什么我们认为还有很多研究工作需要做，为实现这些重要的政策目标提供参考和帮助。
同时，养老政策和养老服务是全球性的重要挑战。通过对中国的养老政策和养老服务进行研究，我们也可以增进有关这些领域的知识，从而对其他国家也有所助益。 
我们认为老年人对社会做出了重大贡献。所以，作为回报，我们觉得有责任做好老年健康和养老政策的研究工作，为政策制定提供支持。
2. 可否介绍一下目前中国养老体系的现状以及目前对于老年人的长期照护所面临的挑战？
在我们看来，目前中国养老体系的现状及面临的主要挑战可以概括为以下几个方面：
一、现有的养老服务在居家、社区和机构之间的分布存在明显的不平衡。具体来说，机构养老服务增长迅速并占主导地位，居家和社区服务非常有限且发展缓慢。作为一个总体指导原则和发展框架，中央政府提出建立一个“90-7-3”模式的三级养老服务体系，目标是让90%的老年人在自己家里养老并接受需要的居家服务，7%的老人就近在当地社区接受服务，其余3%左右的老人入住养老机构。这个服务结构大致上是合理的，也与多数老年人的养老偏好相一致。但在实际执行中，地方政府推出的各种优惠政策和鼓励措施（如床位补贴、税费减免、土地划拨等）更多倾向于养老机构，而非居家和社区服务。结果，养老机构和床位数的大幅增长。官方数据显示，从2008到2018年，全国的养老床位总数从234.5万张猛增至727.1万张。但是，据我们分析，这些床位的使用率却是逐年下降的，由2008年的80%左右下降到2018年的55%左右。平均而言，2018年全国每100张现有养老床位中大概有45张是空置的，这对有限的资源来说是一个极大的浪费。另一方面，居家服务和基于社区的养老设施依然很有限，且高度集中在城市；广大的农村地区除了公办的敬老院之外，几乎没有任何居家和社区养老服务。
二、养老服务监管薄弱，服务质量参差不齐。目前，中国养老政策的重心依然停留在增加服务供给上，养老服务质量监管不力，各类养老机构和设施所提供的服务质量也良莠不齐。从中央到地方，近年来出台的各种养老服务规范、规章其实很多，但主要的问题是难以有效实施。为了进一步鼓励和加快民间资本进入养老服务市场，2019年初民政部宣布取消养老机构设立许可，民办养老机构只需向县级以上民政部门申请社会服务机构登记，之后即可开展服务活动。市场准入的门槛降低，但相应的监管机制和监管力度却没有跟上，居家和社区养老服务的规范和监管更是滞后。
三、养老服务从业人员的短缺是制约行业发展的一大瓶颈。目前，养老服务从业人员不足，尤其是各类专业人员。据估计，接受过正式或专业培训的全国的一线养老服务人员只有30万人左右，相对于4,000多万失能老人的照料需求，这显然是不够的。从事一线工作的养老护理员中，许多是来自农村的务工人员，教育程度和专业培训都很有限。养老服务从业人员的短缺有多种原因，例如低工资、低福利、工作环境差、职业前景缺乏吸引力以及社会上普遍存在的对养老服务工作的成见（例如，认为这是“伺候”人的事情，因此不够体面）等。
四、养老服务筹资机制亟待扩充完善。我国目前还没有系统的养老服务筹资机制。公共投入也十分有限，而且资金来源在很大程度上依赖于社会福利彩票和体育彩票的发行。与传统做法一致，政府财政只是发挥“兜底”作用，针对城市“三无”老人（即无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人）和农村“五保”老人（即对符合“三无”条件的老年村民在吃、穿、住、医、葬方面给予生活照顾和物质帮助）。无法享受这些福利保障的其他老年人，需要养老服务时基本上都是自费。但是大多数老年人的退休收入并不高，无法负担相对较高的养老服务费用。
3. 如何解决现在所面临的挑战？
应对这一系列挑战，不可能在短期内一蹴而就。在这篇综述中，我们主要从以下几个方面提出政策建议：
一是政策扶持和财政补贴应该更多地向发展居家和社区养老服务倾斜。居家和社区养老服务与中国传统的家庭养老模式更加契合，其费用也相对较低，应该成为整个养老服务体系的支柱。机构养老当然也不可或缺，但其定位应该是补充性的。养老机构和床位的建设应适当放缓，在发展规划中最好不要过分强调床位指标。有关部门应该深入研究为什么有大量的养老床位空置，考虑将部分床位补贴转用于引导、激励民营企业和社会组织进入居家和社区养老服务领域。
二是加强养老服务监管。政府在养老服务领域的职能定位逐渐从服务的直接提供者转变为服务的购买者和监管者。这个转变无疑是正确的。在市场发育的初期阶段，适当地放松准入门槛是可以理解的。但有一点必须强调，那就是提高养老服务质量单靠行业自律是绝对不够的，政府必须担负起监管责任，制定行业服务标准，尽快建立一个全面的、可有效执行的监管体系。随着公共财政对养老服务业的投入和政府购买养老服务的增加，可进一步考虑将政府财政补贴和购买付费与服务质量挂钩。
三是加强养老服务人员培训和队伍建设。政府应该增加投资，鼓励高校和职业学校设置与养老服务业相关的专业，利用政策扶持创造相关的就业机会，并考虑承担现有一线养老服务人员进行基本上岗资质培训的费用。除了一线养老服务人员之外，或许更为重要的是尽快培养一批与养老服务密切相关的专业人员，例如受过系统的老年病和老年医学训练的初级保健医师、药师、康复师、营养师、护士、社会工作师以及专业的养老机构管理者等。这些多学科的专业人员对推进“医养结合”至关重要。
四是由政府主导，建立一个系统的且可持续的养老服务筹资机制。从2016年开始，中国在15个城市开展了长期护理保险制度的试点工作，今年又另外增加了14个试点城市。虽然各试点有差异，但在总体思路上有一个共同特点，即长期护理保险的资金基本来源于现有社会医疗保险的一部分，未来是否应该成为独立的“第六险”还存在不少争议。我们认为这些试点的大方向是正确的，即由政府主导，最终建立一个基于社会保险原则的，由雇主、个人和政府补贴多方共同筹资和全民覆盖的长期照护保险体系。此外，政府也应考虑建立一个基于个人储蓄的筹资机制。在进一步扩大之前，我们建议对这些试点的经验、可行性以及可持续性进行全面的研究评估，包括独立的第三方评估。其他的筹资渠道，如长期商业护理保险，可作为补充，但我们认为其市场和覆盖面有限，对大多数老年人并非一个可行的选择。
4. 我国目前倡导的“医养结合”对于现阶段建立长期照护体系的意义？
许多老年人，尤其是因失能而需要照料的老年人，通常患有多种慢性病，他们对医疗服务和长期照护服务的需求几乎同等重要，二者之间的界限也经常是模糊的。理想的长期照护服务体系应该是一个连续体，涵盖并协调从急性治疗期住院到康复期护理、稳定期长期生活照料和临终关怀的一体化服务，并确保老年人在医疗机构、康复或护理机构以及社区和居家养老服务之间的无缝对接。医养结合对于建立这样一个长期照护服务体系的重要性不言而喻，因为在现阶段，中国的医疗卫生和养老服务资源仍然十分有限而且两个服务体系基本上各自独立运行，缺乏有效整合，也远远不能满足老年人日益增长的多层次、多样化健康养老服务需求。
医养结合可以有多种模式，例如医疗卫生机构与养老机构开展多种形式的协议合作、养老机构开展医疗服务、医疗卫生服务延伸至社区、家庭等。当然，这是一项复杂的系统工程，在“医”和“养”两个领域都面临多重挑战，全面实现医养结合还有很长的路要走。
其实近年来，医养结合已成为中国养老服务体系建设的一个新的侧重点。但是我们现在看到的大部分“医养结合”仅是机构上的结合，而不是功能上的结合。也就是说，养老服务机构因为缺乏为入住老人提供必要的医疗服务的能力，只好与医院协议合作，或者医院自己开设养老服务机构。若要真正实现功能上的结合，则需要与之相适应的筹资和支付机制、激励机制以及人力资源等。
5. 目前，我国的长期照护体系仍处于起步阶段，对于未来的养老发展方向有什么期望？
我国各级政府正在致力推动以建立一个“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”。总的来说，这个政策方向和发展目标是合理的。我们期望在可预见的将来，能看到这样一个养老服务体系逐渐成形、成熟并能够可持续地发展。在这个体系之下，每一个因失能而需要医疗服务和长期照护服务的老年人都能够公平地获得优质且负担得起的服务，为他们带来幸福和安逸。我们也期望中国的政策制定者能够借鉴其他国家在长期照护服务政策和实践中的经验教训，同时也能及时总结自己的政策探索和经验教训。
还要指出的是，在撰写这篇综述文章的过程中，我们遇到的一个挑战是相关数据和研究资料的缺乏。中国需要建立一个可靠的、目标驱动的数据系统，以便对不断发展中的长期照护体系进行定期的监测和评估，为决策者提供及时而有价值的信息。最后，我们也期望，中国的经验为许多中上收入水平的国家建设长期照护体系提供有价值的参考。END

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