作者解读 | 迄今为止最大的腹腔镜和开腹胰十二指肠切除术多中心随机对照临床研究

《柳叶刀-胃肠病学和肝脏病学》（The Lancet Gastroenterology & Hepatology）近日发表华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科中心主任秦仁义教授团队的最新研究。研究结论提示：对于越过学习曲线的术者，腹腔镜胰十二指肠切除术与开腹胰十二指肠切除术相比具有一定的优势，但优势没有预期的那么大。进一步的研究应该关注如何度过学习曲线，以及探讨腹腔镜胰十二指肠切除术对于哪些患者更能获益。我们特别邀请秦仁义教授对文章进行深度解读。

作者介绍

秦仁义

教授，主任医师，博士，博士后，博士研究生、博士后导师。同济医院肝胆胰研究所副所长，胆胰外科中心主任，主要研究方向为胰腺胆道肿瘤及微创手术。国际肝胆胰协会委员，国际腹腔镜外科医师学会委员(SLS)，中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会副主委。

文章解读

• 本项研究是迄今为止最大的腹腔镜和开腹胰十二指肠切除术的多中心随机对照临床研究。同时也是唯一一项所有参与术者均越过学习曲线的研究。

• 2018年5月18日至2019年12月20日，中国14家大型胰腺外科中心的656名受试者被随机分配至腹腔镜手术组和开腹手术组。研究的短期结局指标是术后住院时间。

• 意向性分析显示腹腔镜组中位住院时间比开腹手术组缩短1天，平均住院天数缩短1.8天。两组在死亡率及并发症发生率方面均无统计学差别。

• 本项研究的主要目的是评价越过学习曲线后的腹腔镜胰十二指肠切除术对于患者安全性和有效性。研究结论提示；对于越过学习曲线的术者，腹腔镜胰十二指肠切除术与开腹胰十二指肠切除术相比具有一定的优势，但优势没有预期的那么大。进一步的研究应该关注如何度过学习曲线，以及探讨腹腔镜胰十二指肠切除术对于哪些患者更能获益。

腹腔镜胰十二指肠切除术被誉为微创外科的“珠穆朗玛峰”，其学习曲线长，手术难度大，术后并发症多，该手术的安全性和有效性一直是胰腺外科争论的焦点。华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科联合国内14家大型胰腺外科中心，开展了这项国际上唯一越过学习曲线的腹腔镜和开腹胰十二指肠切除术多中心随机对照临床研究。本研究发现：对于越过学习曲线的术者（>104例），腹腔镜胰十二指肠切除术与开腹胰十二指肠切除术相比具有一定的优势,中位住院时间缩短1天（ 平均住院时间缩短1.8天），死亡率和并发症发生率无差别。

作者认为，微创手术代表了现代外科发展趋势。开腹胰十二指肠切除术发展至今已有100多年历史，但运用腹腔镜开展这项复杂的手术仍然极具挑战和存在争论。在此之前已有三项相关的RCT研究，其中2017年印度胃肠病医学中心和2018年西班牙巴塞罗那德尔马医院报道的是单中心研究。这两项研究认为腹腔镜胰十二指肠切除术与开腹手术相比能缩短术后住院时间，减少术中出血量和术后并发症，但手术时间会延长。2019年荷兰阿姆斯特丹癌症中心所报道了国际第一项多中心研究，但他们发现腹腔镜胰十二指肠切除术和开腹手术相比会带来更高的死亡率，该研究也因此被中途叫停。作者在分析原因的时候提及学习曲线可能是造成这一结局的重要因素。因此，进一步开展了度过学习曲线的相关研究，将为解答这一争论提供更高级别的循证医学证据，对临床制定手术策略提供重要借鉴。

该文章通讯作者，武汉同济医院胆胰外科主任秦仁义教授认为：“腹腔镜胰十二指肠切除术和开腹手术的随机对照临床试验具有重要意义，虽然目前国际上报道的三项临床研究解决了部分问题，但仍有许多重要问题需进一步的深入研究。比如荷兰这个多中心研究，作者自己也分析出学习曲线可能是他们研究得出这一结论的原因，因此我们有必要做一项越过了学习曲线的研究，进一步回答该术式的安全性和有效性。”

他还进一步指出：“我自己做了大量的腹腔镜胰十二指肠切除术，在临床实践中证明度过学习曲线后这项手术是安全的。但该项研究结果出来之后我也很惊讶，我们发现腹腔镜胰十二指肠切除术能给患者带来住院时间的获益，但其获益却并没有之前报道或大家主观印象中的那么大。”

本项研究对象为所有需要行胰十二指肠切除术的患者，年龄介于18到75岁的患者。包含胰腺、胆管、十二指肠乳头壶腹部的良恶性肿瘤。参与患者在经过多学科讨论评估后，由固定手术团队进行手术，术前、术中、术后的临床资料将被完整收集。在656名受试者中，594名受试者接受了胰十二指肠切除术，有62名由于意外发现的转移或因为病情需调整其他手术方式而未能接受胰十二指肠切除手术。

作者发现，腹腔镜手术组比开腹手术组术后住院时间减少1天，为15天（腹腔镜组）对16天（开腹手术组）（如图）。

Figure 2: Time to discharge after surgery for patients in the LPD and OPD groups

LPD=laparoscopic pancreatoduodenectomy. OPD=open pancreatoduodenectomy.

这一差异虽有统计学意义，但明显少于此前的所有报道。分析原因，尽管和之前许多研究一样选择了术后住院时间作为评价指标，但本项研究制定了严格的出院康复标准，受试者需要更长的术后住院时间才能达到这一标准。同时本研究涵盖的疾病谱相对较广，不同的疾病类型可能会影响术后住院时间，从而减少了两组之间的差异。有不少学者及评审人认为住院天数是个相对主观的指标，仅仅从一个单一的、主观的指标是否能全面的评价手术方式的效果也是我们这项研究带来的思考问题。

进一步的亚组分析中发现，对于那部分发生了胰腺手术相关的并发症如胰漏的受试者，腹腔镜组和开腹手术组相比，术后住院时间不但不能缩短，反而会延长3天。这个结果提示，我们微创手术所带来的获益，似乎是建立在保证安全性及较低的并发症发生率基础上。一旦发生了胰漏或者其他严重并发症，腹腔镜手术反而会因为对术区的翻动小和激惹少，加快胰液的扩散蔓延，从而带来更长的住院时间。

作者指出本项研究的一些局限性，中国的医疗体制有着其特殊性，受医疗保险制度不同及病人医疗理念等社会习惯影响，这一结论推广至全球其他医疗中心时需小心谨慎；有部分患者要求行特定的手术方式，从而造成了整体样本量的降低；另外参与研究的医生都有着丰富的腔镜胰腺手术经验，并且完成了至少104例腹腔镜胰十二指肠切除术，这对于一个外科医生来说，需要相当长的一段职业生涯。因此，本项目的研究结论对于早期推广手术是否仍适用，值得进一步探讨。

文章第一作者，同济医院胆胰外科王敏教授认为：“目前腹腔镜胰十二指肠切除术正得到飞速发展，一些基层医院都已经开始进行这个手术的探索。在我们获得明确的循证医学证据之前，该术式应该如何推广运用？医生如何度过学习曲线？值得我们进一步的探索。我们不应为了腔镜而腔镜，究竟哪一部分患者能够真正在这项具有挑战性的手术中获益，也是我们接下来研究的方向。目前我们对待这项手术方式的发展，应当继续保持谨慎、冷静的态度。”

尽管腹腔镜胰十二指肠切除术已经发展了二十余年，目前该术式仍然处于推广运用的早期阶段。本项研究结果表明，对于经验丰富的胰腺外科医生腹腔镜胰十二指肠切除术安全有效。这项工作不仅为该术式当前的推广运用提供了重要的依据，同时还提出了如何度过学习曲线、筛查获益人群和如何规范手术流程等重要研究方向。END

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