基层卫生筹资重大报告 | 卫生筹资制度需根据以人为本和公平优先的原则建立

《柳叶刀-全球健康》（The Lancet Global Health）发表“基层卫生筹资重大报告”（The Lancet Global Health Commission on financing primary health care: putting people at the centre），报告指出，在全球许多地方，基层卫生尚未满足人民（包括用户和供方）的需要，而基层卫生的核心恰恰应当是人民。基层卫生的公共投入不足，基层卫生服务可及性仍存在不公，而且患者在基层就诊时常常需要个人自付费用。筹资制度安排为卫生体系提供能量来源，建立恰当的筹资制度是推动构建以人为本的基层卫生的一个极为重要的途径。识别二维码或点击“阅读原文”，查看更多内容。

执行摘要

新型疫情使健全的基层卫生（PHC，也称为初级卫生保健）显得尤为不可或缺。基层卫生是提供基本卫生干预措施（包括有效管理非传染性疾病）和基本公共卫生功能的最佳平台。人们普遍认为基层卫生是所有高绩效卫生体系的关键组成部分，也是全民健康覆盖的重要基础。

众所周知，基层卫生在1978年的《阿拉木图宣言》（Alma-Ata Declaration）中被定为全球优先事项。不久前，《2018年阿斯塔纳初级卫生保健宣言》（2018 Astana Declaration on PHC）中也提出了类似呼吁，倡议实现基本卫生服务的全民、全生命周期覆盖，保障基本公共卫生功能、社区参与，以及多部门卫生工作合作方法。然而，在大部分中低收入国家（LMIC），基层卫生还未实现这些宣言的期许。在全球许多地方，基层卫生尚未满足人民（包括用户和供方）的需要，而基层卫生的核心恰恰应当是人民。基层卫生的公共投入不足，基层卫生服务可及性仍存在不公，而且患者在基层就诊时常常需要个人自付费用。这就让基层卫生陷入了一个恶性循环：资金不足导致服务不可靠，质量低劣，且无法对用户负责。因此，许多人绕过基层卫生机构寻求更高级别的专科医疗服务。这剥夺了基层卫生的资金来源，而资源匮乏又进一步导致患者越过基层卫生。

关注筹资

筹资制度安排为卫生体系提供能量来源。这些制度安排包括卫生体系获得的资金多少，资金经过卫生体系中的各个环节流转到一线服务提供者的方式，以及供方支付方式所产生的激励机制。建立恰当的筹资制度是推动构建以人为本的基层卫生的一个极为重要的途径。优化筹资制度可推动改善基层卫生服务，使卫生体系能够有效应地响应不断变化的人口健康需要。因此，应同时关注筹资和服务的相关制度安排。

《柳叶刀-全球健康》（The Lancet Global Health）基层卫生筹资重大报告认为，世界各国均需根据以人为本和公平优先的原则设计本国卫生筹资制度，进而加大和优化基层卫生筹资——动员额外的统筹公共资金，分配和保障充足的基层卫生资金投入，并激励供方努力维护服务人群的健康。

筹资是政治性的

要回答如何才能实现这些转变，则远远超过了单纯的技术考量。从根本上改变卫生体系的优先事项——从以专科和医院服务为重点转变为以基层卫生为重点——不仅涉及政治选择，还伴有诸多政治挑战。要成功地将一个卫生体系转变为基层卫生导向的，不仅需要经验丰富的政治领导力和长期的坚持，还需要一系列既体现出各个层次利益攸关方参与，又考虑到社会和经济现实，而且具备较高适应性和前瞻性的策略。因此，本报告主要分析强化基层卫生筹资所需要的技术和政治经济学考虑。

加大和优化基层卫生支出

尽管基层卫生的重要性受到广泛认可，但目前仍然缺乏关于基层卫生确切构成的全球共识。这为测量和报告基层卫生费用水平带来了挑战。本报告将基层卫生定义为一种服务系统或平台，以及其有效运行所需要的人力和其他资源。我们发现：中低收入国家的基层卫生投入太少，远远无法满足实现基本服务公平可及的需要；各国的基层卫生费用水平差别巨大，而且主要取决于其国民收入水平；在任何特定经济发展水平上，各国政府分配给基层卫生的资源也存在着明显的差异。此外，即使在基层卫生支出相近的国家之间，基层卫生绩效仍然存在着显著的差异。这表明，我们需要在加大基层卫生投入的同时，还需要优化基层卫生的支出。

本重大报告分析了供方的支付方式，发现基层卫生费用来源分散，而且过度依赖个人现金支出。基于人群的供方支付机制（如按人头付费）应当是以人为本的基层卫生筹资的基石。然而，中低收入国家大多采用基于投入计算的预算，很少采用基于人群的支付方式。此外，中低收入国家的基层卫生组织缺乏基于人群的支付策略所需的许多特征，包括花名册管理（empanelment）、注册签约和守门人制度（gatekeeping）等。

随着新的挑战不断涌现，为优化基层卫生而解决这些限制条件成为了一个迫在眉睫的问题。与卫生部门的其他领域一样，基层卫生将继续趋于整体化、数字化和多元化；因此，基层卫生筹资制度同样需要逐步发展，从而支持、推动和引导基层卫生的变革，使之更好地满足人民需要。

本报告的立场是进步普遍主义应当是推动基层卫生各个方面发展的基本原则。这意味着，应当将人口中最贫困和最弱势群体的权利和需要放在首位。这需要在伦理、政治和技术等方面坚守这一承诺，并保持高度关注。在明确了这一总体原则的同时，我们还明确了以人为本的基层卫生筹资制度的四大主要特征。

(1) 公共资源应提供基层卫生筹资的核心。筹集资源的机制应当基于支付能力设计，且应当是累进制的。必须降低个人现金支出水平，使之不再是获得所需卫生服务的财务障碍，不再成为使非贫困家庭陷入贫困或使贫困家庭陷入更深度贫困的原因。在多数中低收入国家中，这种水平的基层卫生公共资金只能靠提高分配给基层卫生的一般税收收入比例来实现，因此需要强化国家的征税能力。低收入国家需要更多发展援助来扩大基层卫生的财政空间。

(2) 经过统筹的经费应当用于让所有人能获得基层卫生服务，而且在利用服务时不需支付费用。只有在实现基层卫生的全民普遍覆盖之后，才能将统筹基金拓展到覆盖其他权利。如此，基层卫生可以助力实现全民健康覆盖的承诺。

(3) 应当公平地（在不同的服务层次之间和不同的地域之间）分配基层卫生资源，并对资源通过卫生体系各个环节流向一线服务提供方的过程给予保护。各国都应当设置一套战略性资源分配工具（包括基于需要的按人头资源分配公式和有效公共财务管理工具），使基层卫生经费与人口需要相匹配，确保资源能送达一线，同时优先考虑最贫困和最弱势的群体。

(4) 基层卫生的供方支付机制应支持以人民健康需要为基础的资源分配方式，创造激励环境，促进以人为本的基层卫生发展，提高卫生服务的连续性和质量。为达成这些目标，以按人头付费为核心的混合供方支付机制是为基层卫生服务付费的最佳方式。按人头付费应构成基层卫生筹资系统的核心，因为这种方式能直接将人群与服务联系起来。将按人头付费与其他支付机制（如特定活动的按绩效付费）相结合，可以实现更多目标。

在建立健全基层卫生筹资的道路上，各国处于不同阶段。这四大主要特征既代表着目标，也代表着向目标迈进的指南。本报告认识到，考虑到各国的实际情况不同，某些国家可能会通过增量改革逐步演变实现，而其他国家则可以实施全面改革。自下而上的倡议和自上而下的政策都可能优化基层卫生筹资，而最可能有效的是同时结合了基层参与和专业管理的方法。因此，在实施有效且公平的初级卫生保健筹资改革方面，政治、社会和经济环境与技术因素同等重要。改变基层卫生的筹资方式需要得到广大利益攸关方的支持，也需要深思熟虑的政治策略，进而明确方针并坚持到底。这种改变还需要关于基层卫生资源水平和资金流的重要信息，以便能够有效管理和监控基层卫生的转变。

本报告提供了五项建议：

(1) 以人为本的基层卫生筹资制度应包括：大部分基层卫生经费由公共财政承担；统筹资金需要覆盖基层卫生，让所有人都能享受基层卫生服务，而且在接受服务时不用交费；在不同的服务层级之间和不同地域之间公平地分配基层卫生资源，并保障一线基层卫生供方和患者能够获得充足的资源；基层卫生供方的支付机制应支持基于人民健康需要的资源分配方式、营造促进以人为本的基层卫生发展的激励机制环境，提高卫生服务的连续性和质量，同时保持足够的灵活性，以适应卫生服务模式的快速转变。

(2) 加大和优化基层卫生支出需要采用“整体政府方针”，让职能范围与卫生相关的所有部委加入其中，并且需要民间社会的支持。关键参与者和利益攸关方应参与设计和实施以人为本的基层卫生筹资计划。尽管具体情况因国情而异，但卫生部、财政部、地方政府当局、社区和民间社会团体、医疗卫生组织和医务人员、援助方及技术机构都扮演着重要的角色，承担着重要的责任。

(3) 各国都应按照以人为本的原则规划基层卫生筹资策略，包括对支持基本卫生系统功能的投资。从初期就应该使用政治经济学的原则来制定战略。

(4) 全球技术机构应改革初级卫生保健支出数据的收集、分类和报告方式，以便对关键初级卫生保健筹资目标的实现情况进行纵向和跨国分析。

(5) 学术研究人员、技术专家和政策制定者等应针对以人为本的初级卫生保健筹资安排制定强有力的研究议程，以支持实现关键的初级卫生保健筹资目标。END

*中文翻译仅供参考，所有内容以英文原文为准。

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