《柳叶刀》专辑：关注小体型脆弱新生儿

《柳叶刀》（The Lancet）最新发表“小体型脆弱新生儿”（small vulnerable newborn，SVN）专辑。出生时早产、小于胎龄或低出生体重的儿童，发生死产、新生儿死亡和童年后期死亡的风险明显增加。预防早产和小于胎龄儿的出生，对全球儿童健康和社会发展至关重要。本专辑提出了一个新的概念框架，将早产、小于胎龄和低出生体重归纳为“小体型脆弱新生儿”，以促进妇女、新生儿、儿童、成人和社会的健康和繁荣发展。识别文中二维码或点击文末阅读原文，查阅原文。

人类幸福的基础是在出生前奠定的。不幸的是，许多婴儿在宫内时期的经历都不顺利。因此，他们可能经历早产、胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）或出生时小于胎龄（small for gestational age，SGA）。早产和胎儿生长受限均可导致低出生体重（low birthweight，LBW）。出生时早产、小于胎龄或低出生体重的儿童，发生死产、新生儿死亡和童年后期死亡的风险明显增加。此外，这些情况与多种疾病有关，对新生儿及其家庭和整个社会可能造成短期和长期的不利影响，导致人力和经济方面的重大损失。预防早产和小于胎龄儿的出生，对全球儿童健康和社会发展至关重要。本专辑提出了一个新的概念框架，将早产、小于胎龄和低出生体重归纳为“小体型脆弱新生儿”（small vulnerable newborn，SVN），以促进妇女、新生儿、儿童、成人和社会的健康和繁荣发展。

小体型脆弱新生儿——巨大的潜在影响力

尽管在儿童生存方面已经取得了重大成就，但自1990年以来，新生儿死亡负担仍然很高，在一些国家甚至有所增加。目前，大多数的新生儿死亡是由于早产、小于胎龄或低出生体重造成的。除新生儿死亡外，这些情况还与死胎和多种疾病相关，对新生儿、家庭和社会造成了短期和长期的不利影响，导致人力资本大量损失。因此，预防早产、小于胎龄和低出生体重对全球儿童健康和更广泛的社会发展至关重要。然而，进展十分缓慢，主要原因是全球范围未能就新生儿脆弱性（newborn vulnerability）的定义、程度以及解决问题的最佳方法达成共识，未能阐述清楚这一问题的重要意义，也未能建立广泛的行动者联盟和恰当的治理结构来实施变革。本文提出了新定义与概念框架，将早产、小于胎龄和低出生体重归纳到一个更广泛的涵盖性术语中——小体型脆弱新生儿。采用该框架和统一定义有助于改进问题定义和小体型脆弱新生儿预防方案。旨在预防小体型脆弱新生儿的干预措施将让活产婴儿拥有更健康的开始，同时也会减少死胎数量，改善孕产妇健康，并为经济和社会的积极发展做出贡献。

小体型婴儿，高风险：对脆弱新生儿的患病率和死亡率的全球估计，以加速变革并改善统计方法

小体型新生儿容易遭受死亡和人力资本终生损失的威胁。对脆弱性的既往评估集中在活产低出生体重婴儿上，然而减少低出生体重的目标已经偏离了轨道。有两个途径可以导致低出生体重：早产和胎儿生长受限，其中胎儿生长受限可导致小于胎龄儿的出生。在世界卫生组织（WHO）的194个成员国/地区中，有158个（81%）成员国家/地区和包括东耶路撒冷在内的巴勒斯坦被占区域提供了低出生体重婴儿的数据，其中113个（58%）有国家级行政数据；然而，在前述的195个国家和地区中，只有103个（53%）有早产数据，其中仅有64个（33%）提供了国家级行政数据。只有8个国家有小于胎龄的国家级行政数据。

2020年全球估计结果表明，活产婴儿中有1,340万早产儿，这一比例在过去十年里稳定，还有2,340万小于胎龄婴儿。在此专辑文章中，我们使用来自23个国家数据集（约1.1亿活产儿）和18个国家的31项研究（约400万活产儿）的个体级别数据（2010-20），对2020年三种相互独立的小体型脆弱新生儿（非小于胎龄的早产儿、小于胎龄足月儿和小于胎龄早产儿）的流行率进行估计。我们发现全球活产婴儿中有1,190万（50%可信区间[Crl] 910-1,200万；8.8%，50%Crl 6.8-9.0%）非小于胎龄的早产儿，2,190万（50%Crl 2,010-2,550万；16.3%，14.9-18.9%）小于胎龄足月儿，150万（50%Crl 120-420万；1.1%，50%Crl 0.9-3.1%）小于胎龄早产儿。2020年，全球240万新生儿死亡中，超过一半（55.3%）归因于上述任意一种小体型脆弱新生儿类型，其中73.4%为早产儿，其余为小于胎龄足月儿。在23个国家数据集中，有12个国家的数据（60万≥22孕周的死胎）显示，约74%的死胎是早产，包括16.0%的小于胎龄早产，大约五分之一的足月死胎是小于胎龄。估计每年有190万死胎与类似的脆弱性途径有关；因此，将死胎纳入负担评估和相关指标是至关重要的。通过统计、称重和评估每个新生儿的胎龄，无论是活产还是死产，并将小体型新生儿按三种脆弱性类型分类，能够完善数据。使用这些更具体的类型可以促进预防，并有助于针对最脆弱的婴儿的照护。

小体型脆弱新生儿的生物与病理机制

新生儿茁壮成长之路早在受孕前就已开始，延续到宫内发育——通过健康的胎盘和营养物质与生长因子之间的恰当平衡，整个怀孕进程和分娩时机受到激素分娩抑制效应的调节，直至一个成熟的婴儿出生。最佳的营养包括足量的优质蛋白质、能量、必需脂肪和多种维生素与矿物质，不仅支持胎儿生长，还通过支持免疫系统并减轻氧化应激以预防早产。感染、疾病、营养不良和有害环境暴露会改变这一轨迹，由于孕期生长不良或早产会导致婴儿体型过小。全身炎症通过干扰生长激素及其对胰岛素样生长因子的调节作用来抑制胎儿生长。有证据表明，孕期预防和治疗几种孕妇感染可以改善新生儿健康。然而，微生物，如脲原体属（Ureaplasma species），能够上行至子宫颈并导致膜破裂和绒毛膜羊膜炎，需要新的策略来检测和治疗。在怀孕后期，胎儿皮质醇的激增对适时分娩至关重要，但身心压力导致的急性或慢性孕妇皮质醇水平过高也可能引发提前分娩。在导致小体型脆弱新生儿的任何一个环节中，都有可能通过支持改善营养、保护预防感染、保证全面的孕产妇健康和健康环境来改变妊娠过程。

减少小体型脆弱新生儿发生率及相关不良结局的循证产前干预措施

WHO建议，在8次规划内的产前保健接触过程中对所有孕妇提供一系列照护。在WHO的计划中，已有一些减少和管理小体型脆弱新生儿结局的干预措施，但有待更全面地实施，也需要更多的有效措施。本文以系统综述为依据，总结了循证的产前和产时干预措施（直到并包括脐带结扎），以防止脆弱婴儿出生或改善结局。使用the Lives Saved Tool进行估计，如果在81个中低收入国家全面实施8项已证实的预防干预措施（多种微量元素补充、均衡蛋白质和能量补充、低剂量阿司匹林、经阴道用黄体酮、戒烟教育、疟疾预防、无症状性菌尿症治疗和梅毒治疗），每年可预防520.2万小体型脆弱新生儿出生（灵敏度范围239.8-790.3万）和56.6万死胎（20.8-75.4万）。这些干预措施，再配合可以减少早产（<37孕周）并发症的两项干预措施（产前糖皮质激素和延迟断脐），每年可以避免47.6万新生儿死亡（18.1-67.6万）。如果进一步研究能够证实另外三种干预措施（补充omega-3脂肪酸、钙和锌）对小体型脆弱新生儿出生的预防作用，每年可避免约836.9万小体型脆弱新生儿出生（239.8-1385.7万）和65.2万新生儿死亡（18.1-91.7万）。到2030年，扩大八项已证实的干预措施和两项产前干预措施预计花费约11亿美元，潜在的干预措施将再花费30亿美元。在可获得计划生育服务以及解决健康社会决定因素的情况下，当务之急是实施产前保健建议，并囊括所有已证实有助于小体型脆弱新生婴儿的干预措施。为了达成减少低出生体重儿和新生儿死亡率的全球目标，以及成长和人力资本的长期效益，必须实现这些干预措施的高度有效覆盖。END

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