柳叶刀 | 坚持身体活动，有助于预防腰痛复发

腰痛是一个重要的全球性公共卫生问题，但目前关于如何预防复发和管理这一疾病的指导相对较少。《柳叶刀》（The Lancet）发表WalkBack随机对照试验，研究发现，个性化、渐进式的步行和教育干预显著减少了腰痛复发。这种方便、可扩展且安全的干预措施可能会影响腰痛的治疗方式。这项研究不仅关注了腰痛患者的康复过程，也关注了其在社会经济背景下的健康状况，为我们理解腰痛预防和治疗提供了新的视角。识别文中二维码或点击文末“阅读原文”，查阅原文。

腰痛是一个重要的全球性公共卫生问题。在1990至2015年间，因腰痛引起的健康寿命损失年增加了50%以上[1]，造成的经济损失预计达22亿美元[2]。尽管复发是非特异性腰痛患者常见的后遗症，但目前关于如何预防复发和管理疾病的指导还相对较少[3-5]。

《柳叶刀》最近发表WalkBack试验，Natasha C Pocovi及其同事报告了一项随机对照试验的结果[6]。该试验研究了通过个体化的渐进式步行和教育干预来预防腰痛复发的有效性及成本效益。参与者被随机分配到个体化的渐进式步行和教育干预组（n=351）或未接受干预的对照组（n=350），其中干预组会在6个月内接受物理治疗师的6次治疗。参与的物理治疗师均接受了3小时的健康指导在线培训。该试验于2019年9月23日至2022年6月10日在澳大利亚各地的私人理疗中心进行，主要结局的12个月随访率为96%，考虑到COVID-19大流行期间的相关限制，这一项数据尤其难得。该试验的基本原理和设计均基于患者和公众的经验和偏好。此外，这试验的项目组成员中还包含一名消费者代表，这是科学研究朝着生活体验参与迈出的积极一步。试验的主要结局是活动受限腰痛的首次复发时间。干预的成本效益则是从社会角度进行评估，并以获得的每个质量调整寿命年（QALY）增量成本表示。参与研究的701名成年人（平均年龄54岁[SD 12]，其中565名为女性[81%]）都是刚从腰痛发作中恢复不久的（干预组中位时间20天，对照组中位时间21天），但研究中没有提供参与者最初出现腰痛的时间。参与者报告的腰痛发作次数的中位数较高（每个参与者30-36次），这提示他们可能患有慢性疼痛（持续或复发超过3个月的疼痛）。然而作者又指出，潜在参与者不符合纳入标准的最常见原因是因为患有慢性腰痛。

有78%曾被询问是否要加入这个试验的人未被纳入试验（n=2505），1328人不符合纳入标准，而其余的人因已经积极运动或步行（n=429）、已经积极参与一项预防项目（n=90）或患有合并症而无法步行（n=49）等原因被剔除，目前尚不清楚这些是如何确定的。在参与渠道方面，99%的参与者是通过广告自荐，1%由临床医生推荐。在参与试验的人中，84%的人认为自己的总体健康状况至少为“良好”，只有1%的人在休病假、做康复或领取残疾抚恤金。其中89%的人接受过高等教育或培训，61%的人接受过大学教育。82%的人报告家庭年收入总额为33800澳元或更高，近一半的人（47%）报告家庭收入超过88400澳元。此外，剔除英语水平不足以完成结局测量的受试者。作者承认文章中没有按照修改建议提供关于族裔的数据，但报告说招募范围也包括那些社会经济地位低、文化和语言多样性高的地区。考虑到疼痛对边缘和少数群体[7][8]以及那些经历社会经济剥夺的人有着更大的影响，我们建议在将这些发现外推到不同的背景时需更加谨慎。

Pocovi及其同事的试验结果表明[6]，在六次健康指导中，由训练有素的物理治疗师提供教育并鼓励采用步行计划会延缓腰痛复发的时间。因为很难确定关于复发严重程度等细节，本试验以第一次出现活动受限腰痛复发前的天数为主要结局。作者指出，该干预措施对预防活动受限的腰痛发作有效，干预组复发中位天数为208天（95% CI:149-295），对照组为112天（89-140）。与另一项未进行干预的前瞻性队列研究相比，这一差异不太有利，因为该研究报告的平均复发时间为139天[9]。每个QALY的增量成本为7802美元，在愿意支付上限为28000美元的前提下，干预措施有94%的概率具有成本效益。两组患者在12个月内至少发生一次不良事件的人数相似，但干预组比对照组更有可能发生下肢相关的不良事件（100 vs 54）。

考虑到干预措施相对复杂的性质，比如说其中包含了物理治疗师的预约、教育、健康指导和步行计划，我们尚不清楚作者如何得出步行是积极因素这一结论。本研究缺少关于参与者的定性报告，尽管项目组确实进行了定性的焦点组研究，并且通过主题分析法探索参与者开启步行计划的动机以及优化依从性的策略[10]。COVID-19期间，预约被广泛取消，满足医疗需求极为困难。尤其是对那些持续疼痛的人来说，在这种情况下获得医疗专业人员的服务变得非常有挑战性[9]。这可能会对干预措施的结局和依从性产生有利影响，对于那些在后疫情时代实施干预措施的人来说，情况的差异可能是他们需要考虑到的重要因素。

对腰痛的预防性干预是一个重要却容易被忽视的问题。在资源日益紧张的情况下，为无症状患者提供六次物理治疗不太可能为支付者或卫生服务管理者所接受。在设计中，预防性干预措施需要确保有效覆盖人口，但是现有医疗卫生人员（物理治疗师）不太可能满足这种设计。因此，未来应继续探索可能的替代选项（社会处方、运动专家、数字服务等）[11-14]。同时，进一步探索这些替代选项干预的作用有可能也会为我们探究物理治疗师的干预作用提供借鉴和启示。

这项试验在促进对复发性腰痛患者的支持方面取得了可喜的进展。能够减少腰痛复发的干预措施需要是可负担得起且方便获得的，并且能够提高社会和经济效益。未来我们有必要在更广泛和多样化的人群中进一步评估这种干预措施，应包括患有并发症和经历社会经济剥夺的人群，以此来更好地评估其在真实世界中的应用和结局。此外，我们应注意公共卫生在根据具体的真实世界情况提供此类干预措施方面的作用。进一步的研究还应该探索这类干预措施与其他形式娱乐活动的比较，以此来反映人们的偏好。纳入参与式行动研究方法将加强试验结果的解释力[15]。

总的来说，WalkBack试验对腰痛照护和预防复发这一被忽视的领域做出了宝贵的贡献，我们建议未来的研究关注复杂生活背景下的体育活动偏好，并扩大试验的纳入范围，纳入那些正在经历疼痛、患有并发症或边缘化的人，因为这才是真实世界的真实反映。END

参考资料

[1] Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet 2018; 391: 2356–67.[2] Ferreira ML, de Luca K, Haile LM, et al. Global, regional, and national burden of low back pain, 1990-2020, its attributable risk factors, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol 2023; 5: e316–29.[3] da Silva T, Mills K, Brown BT, Herbert RD, Maher CG, Hancock MJ. Risk of recurrence of low back pain: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther 2017; 47: 305–13.[4] WHO. WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings. 2023. https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789240081789 (accessed June 11, 2024).[5] National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/ng59 (accessed June 11, 2024).[6] Pocovi NC, Lin C-WC, French SD, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of an individualised, progressive walking and education intervention for the prevention of low back pain recurrence in Australia (WalkBack): a randomised controlled trial. Lancet 2024; published online June 19. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)00755-4. [7] Versus Arthritis. Chronic pain in England: unseen, unequal, unfair. 2021. https://www.versusarthritis.org/about-arthritis/data-and-statistics/chronic-pain-in-england/ (accessed June 11, 2024).[8] Macgregor C, Walumbe J, Tulle E, Seenan C, Blane DN. Intersectionality as a theoretical framework for researching health inequities in chronic pain. Br J Pain 2023; 17: 479–90.[9] da Silva T, Mills K, Brown BT, et al. Recurrence of low back pain is common: a prospective inception cohort study. J Physiother 2019; 65: 159–65.[10] Pocovi NC, Ayre J, French SD, et al. Physiotherapists should apply health coaching techniques and incorporate accountability to foster adherence to a walking program for low back pain: a qualitative study. J Physiother 2023; 69: 182–88.[11] Morse DF, Sandhu S, Mulligan K, et al. Global developments in social prescribing. BMJ Glob Health 2022; 7: e008524.[12] Li LW, Chew AMK, Gunasekeran DV. Digital health for patients with chronic pain during the COVID-19 pandemic. Br J Anaesth 2020; 125: 657–60.[13] Lim ZZ, Mawkin M, Stark A, et al. Are digital clinics the future of persistent pain treatment? Int J Dig Health 2021; 1: 4.[14] Walumbe J, Belton J, Denneny D. Pain management programmes via video conferencing: a rapid review. Scand J Pain 2020; 21: 32–40.[15] Cornish F, Breton N, Moreno-Tabarez U, et al. Participatory action research. Nat Rev Methods Primers 2023; 3: 1–14.

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