■本文选自《复旦金融评论》07期《日本老龄化探索的启示》在日本，防病于未患、让高龄者继续情绪高昂地参与社会工作，不仅意味着人们的关注从“生命长度”转移到“生命质量”，还意味着老龄化时代的医疗费可以得到切实缓解。
本文共计5738字，预计阅读时长15分钟
2019年，持续了30年的平成时代在日本落下了帷幕，令和时代走上了舞台。对于刚刚结束的平成时代，日本人颇为不满，一桥大学名誉教授野口悠纪雄就写过一本名为《平成为什么失败了：对失去的30年的分析》的专著，书中提及的不少观点，笔者也十分赞同。但是，平成时代也不是没有亮点。比如日本人的平均寿命在20世纪80年代达到全球第一位，2017年日本男性平均寿命为81.1岁，女性为87.3岁，均比1989年平成时代开始时延长了5岁左右。从日本较大幅度地延长了国民寿命这个角度来看，平成时代还是颇有成绩的。当然，日本在赢得人均长寿纪录世界第一的辉煌成绩的同时，也面临着新的严峻问题。比如，老龄化时代的医疗费就是一个令人触目惊心的重大社会问题。
2015年日本政府给全国医疗机构支付的医疗费总额（国民医疗费）比上一年度增加约1.5万亿日元（增加3.8％），达42万3644亿日元。人均花费的医疗费为33万3300日元，比上一年度增加了1万2200日元。这两个数字都创下连续9年的最高纪录。医疗费已经连续3年超过40万亿日元。国民医疗费占国民所得的比例已达10.9%，连续7年超过10%。而2015年日本的国家预算仅96.3万亿日元，税收56.3万亿日元，这还是时隔24年才等到的高水准税收数字。为填平财源的严重不足部分，新发行国债36.9万亿日元，加上复兴债（2.9万亿日元）、财投债（14.0万亿日元）、借换债（116.3万亿日元），共计170.1万亿日元。因此日本长期债务总额高达1000万亿日元左右，相当于每人背负约800万日元（约人民币49.4万元）的债务。换句话说，日本是通过让孙子辈、重孙子辈等后代负债的方法，来填补今天因巨额医疗费而出现的国家预算和财政上的亏空。2015年医疗费支出增加了1.5万亿日元，而同年度支付给国立大学的经费仅1万亿日元，加上给公立大学的经费（1754亿日元）、私立大学的补助金（3153亿日元），还达不到医疗费增加的费用。假设医疗费支出的增加部分可省下来直接补助给大学，许多大学的经费就可以立即翻倍增加。这对经费紧张到捉襟见肘的日本高等教育来说，将是何等宝贵的救助。每年夏天，我会去离东京不远的天城高原参加一个学习会，会议名称就很自然地被定为“天城会议”。因为内部酒店的床位只有80张，所以参会人数最多只能有80人。已经有50年历史的天城会议等级很高，与会者多是日本著名大企业的董事长或总经理、大学校长、全国大报的社论委员或编辑委员、日本中央政府高官、重量级国会议员，以及各界著名人士等。2018年的天城会议的主题是“破灭，还是变革？日本已经走投无路”。进入会场就给参会者每人发了一份资料，里面开列出一连串日本所必须面对的“令人痛苦的真实”，比如：- 日本国家欠款1087万亿日元，折合为国民每人欠债859万日元(截至2018年3月末)，与上文提及的2015年的数字相比，又增加了不少债务;
- 65岁以上的高龄者有3459万人,占总人口的27.3%;而另一方面,14岁以下的年轻人口却只有1578万人,占总人口的12.4%，不到老年人口的一半(截至2017年9月);
- 国民医疗费超过42万亿日元，相当于65岁以上的人每人平均花费74万日元(2016年);
- 儿童贫困率达14%，每7个儿童中就有1人陷于贫困之中(2016年);
- 预计2040年，有一半地方自治体（类似中国的地方政府）将消亡(2014年，由日本创生会议测算);
- 日本的创新能力后退到世界21位(世界经济论坛，2015~2016年) ;
- 没能确定继承人的中小企业超过127万家(2017年，经济产业省测算);
- 男女不平等差距指数排行榜，位列144个国家的114名(世界经济论坛，2017年)；……
此外，还可以列出很多这样的“令人痛苦的真实”。总而言之，就是日本在走下坡路，以至如今人们必须考虑，这么走下去将会形成什么局面？比如，老龄化这样持续下去，社会保障费用不断增长，财政还能维系吗？在劳动人口不断减少的情况下，还能通过灵活利用人口资源提高生产力来推动经济发展吗？在全球化、数字化的环境中，日本还能在创新竞争中获胜吗？人们在担心，如果这些课题不能获得解决，日本可能将陷入破灭之路。于是，会议上有人建议作为老龄化社会的日本需要重振PPK运动。何谓PPK运动呢？那得追溯到30多年前来叙述了。随着日本进入老龄化社会，人们发现60岁（后改为65岁）退休后，老人们平均还能有20年的寿命。这20年又可以分为前10年和后10年这两个时间段；人也被分为身体相对健康的“前期高龄者”和健康状况逐渐恶化的“后期高龄者”这两个族群。1983年，在长野县下伊那郡高森町工作的一位名叫北泽丰治的公务员向日本体育学会提出了“开展ピンピンコロリ（Pinpinkorori，PPK）运动”的建议。为此，他还创造了一套健康长寿体操，以期使前期高龄者相对健康的身体状态尽量长时间地延续下去。从年龄段来看，65岁以上者的医疗费为25.1万亿日元，占整个医疗费的60%。按人均来看，未满65岁者的医疗费为18.5万日元，65岁以上的人则是前者的4倍，达到74.2万日元。这些统计数字使人们意识到让高龄的老人保持健康，应该是降低医疗费开支的一个有效途径。
当时，长野县的男性平均寿命居日本第一，因此大家都很推崇这个运动。这个运动汲取了很多东方医学的精华（主要是中医神髓），受到日本社会的广泛关注。2003年，长野县里以长寿为豪的佐久市还为此建立了一座地藏菩萨像来表达纪念之意。“Pinpinkorori（PPK）运动”我觉得可以翻译为“活蹦乱跳地多活，干脆利落地快走”。而它的反对词则是“ネンネンコロリ（NNK）”，似乎可以译为“苟延残喘地活，拖拖拉拉地死”。从生活质量调查来看，前者显然要优越于后者。而后者则要消耗大量的医药费用。在2018年的天城会议上，人们谈到每年增加的医疗费金额就足以匹敌日本90家国公立大学的教育经费，而每年税收的75%都被医疗费所吃掉这些“令人痛苦的真实”时，东京大学的一位著名学者介绍了他颇为欣赏和推崇的“现代弃老三建议”。据说，这三个建议最早来自于一位医生。- 鉴于日本的财富主要集中在老年人手里，所以75岁以上年龄的老人的医疗费全部由个人自己承担，不给社会和后代添麻烦；
- 老年人要有决定自己生命长度的自由，不过多使用医疗资源和资金。也就是说要允许老年人可以选择安乐死；
- 鉴于日本社会普遍缺乏劳动力，而大多数老年人在退休后的前10年身体健康状况相对良好，需要对这些老年人实现带有强制性的类似征兵制的“征工制”，即只要健康状况允许，每个享受养老金的老人必须参加2年义务劳动，不取任何报酬。
这三个建议固然有相当过激之处，具体有多少操作性和可实现性也有待研究，但是，不因这一代老年人的医疗费而让孙子辈、重孙子辈等后代背负巨额债务的这种社会责任感和忧国忧民的情怀还是很令人感动的，同时也愈发使人感受到了老龄化社会医疗费问题的艰巨性和沉重性。其实，日本很早就开始寻找解决老龄化社会问题的新路径。世界卫生组织（WHO）于2000年提出了“健康寿命”这个概念，认为从平均寿命中刨去需要日常性地、持续性地依赖医疗和护理的那一部分人生时间之后的人生就是健康寿命。说得通俗一点，就是能够自我照料和凭着自己意志和愿望生活的寿命时段就是健康寿命时段。日本迅速地接受了这个观点，于2000年全面启动致力于延长保持生活质量的健康寿命运动，即“21世纪国民健康增进运动（健康日本21）”，对饮食和运动等生活习惯设定具体目标，从整个社会角度来积极推进这项运动。2014年开始，日本又更进一步地提出“智慧生活运动”，树立了“延伸健康寿命”的新路标，从运动、饮食生活、禁烟这三个方面提出了具体的要求。日本近年树立的老龄化社会的新路标，简而言之，即不追求一个单纯长寿的老龄化社会，而是要创造高质量的健康长寿社会。日本社会普遍认为要“延伸健康寿命”，需要改善饮食生活、养成运动习惯、保证良好睡眠，还需要采取措施，创造没有压力的生活环境。近年很多研究表明，保持和谐积极地参与社会活动也是保证健康长寿的一个不可忽视的重要因素，认识到拥有工作和学习的机会，保持和社会的接触，构筑学到老干到老的“终生现役的社会”，这将保证老年人的身心精神和人际关系的健全及和谐。在日本医疗界及康养、养老领域，近年经常可以听到“未病”二字。人们认为，人处于尚未生病但不采取措施放任下去就会患病的这样一种状态就是“未病”状态。在这种时候能够及时采取有效措施的话，就可延长人的未病状态。这既保持了具体个人的健康状态，提高了生活质量，还可以减少医药费开支，为社会作出贡献。日中健康寿命促进协会的代表理事西根英一认为，中国历史上给今天的社会留下了不少可贵的启示，比如说中医药、太极拳、自然疗法等传统智慧就是中国对治未病所作努力而获得的硕果。日本不少专家学者指出，“未病”这个观点是中国从古时候就传下来的预防医学的基本观点。“未病”这个词最早就出现于约两千年前诞生的中国古代医学书《黄帝内经》，如今现代医疗也接受了这个观点，“未病治疗”成了日本关注防病于未患的一个新的重点。与此同时，日本许多投身健康寿命运动的人士意识到，延伸健康寿命还需要采取“未病对策”，认为中国自古就有治未病的思想，医食同源等丰富多彩的说法就表明防病于未然、追求最佳结果的努力深入人心，提高了民众的健康意识。日本在推广康养的旗帜下，各个地方政府开始落实“未病对策”，随之而起的“未病产业”在康养保健领域有了很大的发展。未病对策所追求的个性化、最优化的思路，演变为“健康哲学”，从而使未病产业进化成为能够具有商业独创性、增长性、社会性、公益性的产业。可以说，日本正在积极推进的健康寿命运动是平成时代留下的一个亮丽成绩单。这也是日本政府把延伸健康寿命的产业视作国家经济发展战略的一个组成部分，倾注了很大的热情来予以积极推进的缘故。一家被誉为亚洲最大制药公司的主要负责人在天城会议上提出了一个很尖锐的问题：“人们交了医疗保险后，只有患了病，到医院去叫医生诊疗，拿了药，挨了刀，才能有资格使用自己所交的医疗保险。大家想想，这不奇怪吗？你不喝酒，不出交通事故，经销汽车保险的保险公司会作为奖励主动为你减低需要纳付的保险金额。为什么医疗保险不能这么做呢？”这个观点由日本这家医药公司的主要干部来提出，教人情不自禁地击掌叫好。同时也使人认识到医药费问题的严重性，对需要减少医药费的支出有了一种更为迫切的紧迫感。其实，近年来日本在这方面所做的努力也越来越明显，力度也越来越大。在开完天城会议几个月后的一个夜晚，我带自家的小狗去散步，经过一个公共汽车站时，发现不知什么时候车站的招牌栏换上了一家商业健康保险公司的广告，上面大大地写着：“保险也声援你的健康”。下面的小字则告诉你，如果你能不吸烟、不饮酒，常年坚持锻炼身体保持健康的话，将会退还部分投保的现金以资鼓励。在天城山会议上，与会者提出的观点和建议开始在日本社会上可以看到具体落实的事例了。日本在推进健康寿命运动时，很注意老年人对社会的参与，其中一个就是让老年人继续参加工作，做自己想做并力所能及的、对社会有贡献的工作。拿我家所在东京公寓大楼来说，每天负责清扫大楼、搬运垃圾等物业管理工作的26名工作人员中，清洁员12人，平均年龄为67岁，最高年龄者为72岁。我和同事们去茨城县考察一家养老护理机构时，看到了更令人震惊的现象。在养老护理设施工作的30名左右的员工中，55~65岁的有10人左右，65岁以上有8人，70岁以上有4人，年龄最高者为84岁。可以说，日本的养老事业已经是靠老年人在维持着日常第一线的工作了。84岁的那位女性原先是护士，工作到70岁才从医院退下来，然后转到这家养老机构来工作。现在每月出勤20天左右，等于是全勤状态。和她一聊，发现她意识敏捷，思路清晰，人也健康，看来还可以工作一些年头。这使我回忆起亲见的另一个场景。有一年我去访问山口县宇部市，市长陪我去考察山区，途中遇到一位老婆婆，个子不高，人很精神。高高的大型拖拉机，她一跃而上，然后精神抖擞地开着拖拉机往大山深处驶去。市长笑眯眯地告诉我：“老婆婆今年88岁了。”可以说以老养老、工作到老已成为日本社会的新常态了。2017年9月17日，日本总务省公布的人口估算数据报告显示，截至当年9月15日，日本全国90岁以上人口数量比去年增加了14万，首次突破200万大关，达206万。日本65岁以上在职人口数量达到770万人，创下历年来的最高纪录，其中65岁以上者占11.9％。这些统计数据也从另一个侧面使人认识到日本社会劳动力的紧缺局面。70岁以上的老年人还在勤勤恳恳地工作这样的场面，在今天劳动力紧缺的日本社会已经屡见不鲜，没人为此感到意外了。但老年人通过继续工作这一方式参与社会，对他们保持和延长健康寿命却起到了很好的作用。他山之石，可以攻玉。日本对老龄化社会所面临的种种社会问题所做的各种社会尝试和实践，有成功的经验，也有失败的教训。但对那些在日本之后进入老龄化社会的国家而言，这些无疑是宝贵的社会治理财富，我们应该虚心地学习其中的成功之处，探寻出一套解决中国老龄化社会所将面临和已经面临的各种问题的社会方案。* 本文经原作者授权，如需转载请联系授权并注明出处。-END-
复旦金融公开课预告▼
进入方式：抖音搜索“复旦金融评论”或“FFR2018”
优惠订阅《复旦金融评论》2020全年纸质期刊！
↙↙您可以点击“阅读原文”，一键下单！