新冠时代，如何护佑儿童群体？
导语：不少研究认为新冠肺炎主要威胁老年人、基础病患者等免疫力低下人群，儿童感染后一般症状轻微，鲜有重症病例，因而在新冠病毒对儿童影响方面关注较少。
《纽约邮报》3月12日报道，美国CDC数据显示，今年年初以来，美国已有550名儿童死于新冠肺炎，对比此前累计的1017死亡病例呈激增状态。其中，在儿童死亡数据中，高达三分之一的新冠肺炎确诊儿童死于奥密克戎病例激增期间。
对此，芝加哥大学医学中心科默儿童医院儿科重症专家杰森表示：“与此前变异毒株不同，奥密克戎对大众的影响主要集中在上呼吸道，但儿童上呼吸道较窄，所以更容易受到刺激，从而导致在奥密克戎扩散期间，住院患儿数量大规模激增”。从数据来看，新冠肺炎死亡只出现在不健康或有风险因素的儿童身上的说法并不准确。
严重程度或被低估
虽然儿童感染新冠病毒后重症的发生率远低于成人，但感染后也会出现症状多样的后遗症，目前关注度较高的有多系统炎症综合征和长期COVID，即使无症状感染者也不能幸免。
一、罕见但严重的并发症：多系统炎症综合征
多系统炎症综合征（Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, MIS-C）是一种罕见但严重的并发症，一般发生在新冠病毒感染后的2至6周，主要表现为身体不同器官的炎症反应，包括心脏、肺、肾脏、大脑、皮肤、眼睛或胃肠器官，开始表现为胃痛、皮疹和发烧，后期可能发展成危及生命的心脏损伤，需要及时住院治疗。MIS-C在儿童中的发生率不到0.01%，但一旦发生，68%的病例都需要重症监护支持[1]。
2020年4月，MIS-C与严重新冠病毒感染之间出现时间上的关联交叉，引发研究人员的关注。
2020年5月，WHO对儿童MIS-C初步定义为[2]：
1. 0-19岁的儿童和青少年，发烧持续大于3天；
2. 皮疹或双侧非化脓性结膜炎或粘膜皮肤炎症迹象（口腔、手或脚）；
3. 低血压或休克；
4. 心肌功能障碍、心包炎、瓣膜炎或冠状动脉异常（包括ECHO检查结果或肌钙蛋白/NT-proBNP升高）的特征；
5. 凝血障碍的证据（PT、PTT、d-Dimers升高）；
6. 急性胃肠道疾病（腹泻、呕吐或腹痛）；
7. 炎症标志物，例如ESR、C反应蛋白或降钙素原升高；
8. 未出现其他微生物引起的炎症，包括细菌性败血症、葡萄球菌或链球菌休克综合征；
9. 确诊COVID-19的证据（RT-PCR、抗原检测或血清学阳性）。
2020年4月到5月，在新冠大流行期间，至少6个欧美国家出现超百例不明儿童MIS-C。2021年10月9日，一名16岁的以色列少年因患MIS-C死亡。2021年11月23日，世卫组织发布COVID-19相关多系统MIS-C儿童治疗指南。该指南表示，尽管MIS-C是一种严重的疾病，但通过正确的医疗护理，患儿可以顺利康复。除了支持性治疗和护理外，世卫组织更新的指南还建议对患有这种疾病的住院儿童（0-18岁）使用皮质类固醇。该建议是在获得三项观察性研究，汇总了来自885名患者的数据之后提出的。
二、儿童的长期隐形杀手：长期COVID
迄今为止，大多数已发表的关于Post-COVID-19（也称“长期COVID”）的研究主要集中在成年人群，而关于COVID-19对儿童的长期影响少有报道。3月10日，一项发布在预印本平台medRxiv题为“Long COVID in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-analyses”的研究分析评估了儿童和青少年长期COVID的患病率，并确定感染COVID-19后出现的全部体征和症状。
长期COVID发病率在成人及儿童中较为普遍，世界卫生组织、英国国家健康与临床卓越研究所和美国国立卫生研究院曾给出不同定义（图1）：。
图1 官网机构对长期COVID定义
（信息来源：机构官网丨制图：生物探索编辑团队）
这项研究通过关键词检索共收集68篇关于儿童和青少年长期COVID的文章，筛选后选用21项研究进行系统评价和荟萃分析，其中18篇来自欧洲，其余3篇分别来自伊朗、巴西和澳大利亚，共涉及80071名儿童和青少年。
此次研究共确定了40多种与COVID-19相关且对儿童和青少年的身心健康有长期影响的症状。研究发现，长期COVID的患病率为25.24%（图2）；对于住院患者，长期COVID的患病率为29.19%，略高一些。与对照组相比，感染新冠病毒的儿童出现持续性呼吸困难、嗅觉丧失或发烧风险更高[1]。
图2 儿童长期COVID的患病率与临床症状（图源：[1]）
在长期Covid中，最普遍的临床表现依次为是情绪症状（如悲伤、紧张、愤怒、抑郁和焦虑）、疲劳、睡眠障碍、头痛、呼吸道症状、咳痰或鼻塞、认知症状（如注意力不集中、学习困难、精神错乱和记忆力减退）、食欲不振、运动不耐受和嗅觉改变（如嗅觉减退、嗅觉丧失、嗅觉亢进、嗅觉异常和幻觉），所占比重可见图3，剩余其他症状的患病率均低于5.00%。
图3 长期Covid中的常见临床症状
（数据来源：[1]丨制图：生物探索编辑团队）
接受度尚处于中等水平
在新冠病毒依然肆虐的背景下，儿童接种疫苗对于群体免疫至关重要。2022年1月24日，中国专家学者在Vaccines期刊发表了首篇针对父母和监护人为儿童接种疫苗意愿的系统评价和元分析的报道。
研究人员通过关键词检索出452条记录，经过筛选之后最终将来自16个国家和地区的29项相关研究纳入荟萃分析，这些研究集中发表于2020年至2021年，共涉及68327名参与者，参与者们多数是在线或出院后参与调查研究。此项研究发现全球儿童疫苗接种接受率约为61.40%，具体接种数据如下（表1）：
表1 按人群特征进行亚组分析的结果
表格来源：[3]
1. 研究显示，在亚洲进行的研究占比48%，研究人口占比最大的为中国，其次分别是美国和沙特阿拉伯；
2. 不同国家和地区的疫苗接种接受率区间跨度为47.99%至91.42%。其中南美洲意愿最高，为91.42%；其次为欧洲72.66%、亚洲58.33%、北美洲52.25%；而大洋洲疫苗接种接受度最低，为47.99%；
3. 从国家数据来看，接种意愿最高的国家为巴西（91.42%）；其次是英国（89.14%）；最低的为美国（47.03%）。疫苗接种意愿接近全球平均水平（61.40%）的为加拿大（61.91%）和韩国（64.16%）。
在本次研究中，研究人员进一步调查了影响儿童疫苗接种意愿的主要因素，重点涵盖教育水平（15/29）、性别（12/29）以及父母和监护人的年龄（8/29），结果显示如下：
1. 高中或以下学历的参与者不太愿意为孩子进行COVID-19疫苗接种；而接受过大学或高等教育的参与者更愿意为孩子接种疫苗；
2. 研究显示比起女性家长，男性家长更愿意为自己的孩子接种疫苗；这可能是因为从心理方面，男性比女性更易做出一些“冒险行为”； 3. 与30岁以上的人相比，30岁以下的父母和监护人不太可能为孩子接种疫苗。这可能是因为年长的父母和监护人在信息选择方面更有经验，他们可以更准确地判断疫苗的利弊。年轻父母和监护人因为受到疫苗负面消息的影响，最终导致疫苗接种犹豫不决； 4. 15项研究探讨了参与者不愿意接种疫苗的原因，发现对疫苗安全性的顾虑仍然是主要因素，其中，有60.99%的参与者对此表示担忧；24.20%的参与者怀疑疫苗的有效性；
总体而言，世界各地的父母和监护人对儿童接种COVID-19疫苗的接受度中等（61.40%）。父母和监护人的年龄、科学信息的获取、常规和流感疫苗接种意愿都是影响疫苗接种意愿的潜在重要因素。对于儿童而言，接种疫苗的直接益处是可以保护有基础疾病的儿童群体；间接益处则可以通过减少病毒传播来保护他人，在阻断传染病传播中发挥重要作用。因此，提高儿童COVID-19疫苗接种率至关重要。
实现群体免疫是良策
从去年开始，国内外对于儿童疫苗的接种逐步放开。在我国，2021年7月16日，经国务院联防联控机制有关部门组织论证，批准国药集团中国生物北京生物制品研究所新冠病毒灭活疫苗用于3-17岁人群中紧急使用，全国各地开始部署18岁以下未成年人的疫苗接种。
2021年11月2日，美国CDC正式建议5岁至11岁儿童接种辉瑞新冠疫苗，12岁及以上的青少年应接种加强针。CDC主任瓦伦斯基表示，尽管儿童患重症的风险较低，但新冠疫情已经对儿童社交、心理和教育带来严重影响，而允许儿童接种新冠疫苗将有助于回归正常生活。随后，其他国家也纷纷放开儿童接种疫苗的限制（表2）。
表2 不同国家批准儿童接种疫苗的年龄段
信息来源：[5]丨制表：生物探索编辑团队
疫苗可以直接保护接种人，但也可以间接保护未接种疫苗人群。因此，在儿童疫苗接种尚不能实现全年龄段式覆盖的背景下，提高群体接种比例，实现群体免疫是保护低龄儿童的重要防护手段。目前，这一结论已有研究支撑。
近日，以色列研究人员通过国家大型医疗保健数据库，利用家庭的紧密联系，分析了疫苗预防感染的效果以及疫苗降低感染者传染性的效果。他们发现父母接种疫苗不仅可以保护自己，还可以降低不符合接种条件的儿童感染风险。与双亲未接种疫苗的儿童相比，双亲接种疫苗的儿童感染可能性降低了58.1%[4]。
研究者将父母疫苗接种状况与儿童新冠病毒感染率进行了比较，并根据可能影响感染的家庭特征调整了研究内容。
2021年1月至2021年3月期间，Alpha是以色列新冠病毒的主要变体，与父母双方均未接种疫苗的儿童相比，父母一方接种疫苗的儿童感染可能性降低了26%，父母双方接种疫苗的儿童感染可能性降低了71.7%。
在2021年7月至2021年9月期间，Delta是以色列主要的病毒变种，在此期间推出了成人的第三剂加强针，与双亲未接种疫苗的儿童相比，双亲接种疫苗的儿童感染的可能性降低了58.1%。
这些数据表明，无论感染是来自家庭成员、学校还是社区，父母接种疫苗对于降低儿童平均感染风险都具有重要影响。即使接种过疫苗的父母依然存在感染风险，但是接种疫苗却能减少感染后体内的病毒载量、感染持续时间及病毒传播能力，这也间接地减少了病毒传播。
以上三项研究都聚焦于新冠病毒与儿童健康，研究发现儿童感染新冠病毒后引发的后遗症并没有预想的那么轻微，一些长期后遗症应引起社会和家长的重视；其次，通过国际范围内儿童疫苗接种意愿数据，研究发现全球儿童疫苗接种接受度尚处于中等水平，还存在较大上升空间，提高父母为儿童的接种意愿应从增强大众对疫苗的信任度入手；而对于那些疫苗接种覆盖不到的低年龄段儿童群体，提高群体接种比例，建立对新冠病毒的群体免疫则为上策。各国政府还应在宣传推广上多下功夫，提高大众对疫苗的认识和接受度，共助全球早日战胜新冠病毒！
题图来源：牛津大学医学科学部官网，仅用于学术交流。
撰文|露娜
排版|露娜
End
参考资料：
[1]Long COVID in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-analyses. Sandra Lopez-Leon, Talia Wegman-Ostrosky, Cipatli Ayuzo del Valle, Carol Perelman, Rosalinda Sepulveda, Paulina A Rebolledo, Angelica Cuapio, Sonia Villapol. medRxiv 2022.03.10.22272237; doi: https://doi.org/10.1101/2022.03.10.22272237
[2]https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-and-adolescents-with-covid-19
[3]Chen F, He Y, Shi Y. Parents' and Guardians' Willingness to Vaccinate Their Children against COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis. Vaccines (Basel). 2022 Jan 24;10(2):179. doi: 10.3390/vaccines10020179. PMID: 35214638; PMCID: PMC8880569. 179. https://doi.org/10.3390/vaccines10020179
[4]Science, 375 (6585), DOI: 10.1126/science.abo2959
[5]各国儿童接种疫苗政策比较
https://www.aisoutu.com/a/867624
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