我们看病就医，费用主要由医保基金和个人共同支付给医疗机构。其中，各类医疗机构医疗收入约60%由医保基金支付。
医保基金主要为治疗过程付费，还是为治疗结果付费，会对诊疗行为、医疗费用、资源配置等产生重要影响。目前，我国正在持续深化医保支付方式改革，以进一步规范诊疗行为、优化资源配置。为什么要改革？到底改了什么？对患者和医疗机构带来了哪些影响？希望本文能够回答您的疑问。
传统上，医保基金采取“按项目”的方式，先确定药品、耗材、医疗服务项目的范围和报销比例，再将应由医保报销部分的费用直接支付给医疗机构。 这种方式实际上是为治疗过程中消耗的各个项目付费，优点是简单便捷，医生开什么处方、要求患者做什么检查，医保按照规定的比例支付报销即可。但缺点同样明显，其中最主要的缺点就是诱发医疗费用过快增长、“过度医疗”屡禁不绝、医务人员劳动价值没有充分体现、患者权益和医保基金安全难以得到保证。 一方面，医务人员劳动价值没有得到充分体现。在医保“按项目付费”的方式下，立项、定价偏重物耗成本，医务人员的劳动付出未能得到足够的尊重，开展难度大、技术水平高的诊疗行为并不能获得足够的经济补偿。且消耗项目的多少与医疗质量和治疗结果无必然关系，治疗效果差、住院时间长的病例反而收费更高。 另一方面，因为医疗信息不对称、治疗标准化程度较低等原因，“过度检查”“过度医疗”“过度开药”甚至多收费、乱收费等医疗乱象时有发生。2005年，北方某医院被曝出“550万元天价住院费”事件，涉事医院违规向患者收取多项费用。 在此背景下，我国医疗费用也持续快速增长。中国卫生健康统计年鉴显示，2000年至2021年，我国卫生总费用从4586.63亿元增长到76844.99亿元，年均增长率高达14.36%，远超同期GDP增速。一些国家的经历表明，持续过快增长的卫生费用，将给个人、企业、政府带来沉重负担，并造成诸多深远负面影响。 为了更为科学地配置医疗资源、规范医疗行为，近年来，国家医保局吸收国际经验，持续深化医保支付方式改革。 改革的重点，就是将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主，改革为“按病种付费”为主。换言之，就是将过去的“为治疗过程”付费，改革为“为治疗结果”付费，医保、医疗双方对于投入和产出有合理预期。采取DRG方式付费，就是其中的一个重要模式，医保、医疗双方用治疗多少病种、病种的难易程度如何来对话，使医疗服务可量化、可比较。 DRG，全称为“疾病诊断相关分组”（Diagnosis Related Groups），是一种用于衡量医疗服务质量效率，以及进行医保支付的重要工具。 美国于20世纪80年代，由原医疗服务财政管理部(Health Care Financing Administration，HCFA）、现在的老年保险和救助保险中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）开展DRG付费。此后，德国、澳大利亚、日本等国家也相继实施DRG付费。有研究显示，目前全球有50多个国家和地区实施了DRG。 我国于上世纪开始逐步探索推行DRG改革。改革的基本原理是，根据住院患者的疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素，将临床特征和医疗资源消耗情况相似的患者分为同一组。对同组患者，确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。从源头改变对医疗机构和医务人员的激励机制，从“多开项目获得收益”，转变为“控制成本也能获得收入”。 以哈尔滨市某位脑血栓患者住院进行介入溶栓治疗为例，如果该患者没有其他合并症或者并发症，将被归为“脑血管病溶栓治疗，不伴并发症或合并症”组，医保基金根据该组的费用标准15870元，将治疗费打包支付给医院，（即使治疗费用不到15870元，医疗机构也可以将医保多支付的结余予以留用）。如果该患者同时患有糖尿病，则会被归为“脑血管病溶栓治疗，伴严重或一般并发症与合并症”组，医保基金的支付金额也上调为23153元（治疗费用如果不足23153元，医疗机构也仍然可以将结余留用）。 在实际操作中可以看到，医疗机构优化管理、提高效率可以产生相应的结余留用资金。如某市全市骨科结余留用1735.58万元，例均结余1130元。12家医疗机构中，按DRG的收入和按项目计算的医疗费用相比，产生“盈余”的有10家医疗机构，2家医疗机构骨科出现“亏损”。以“盈余”最多的A医院（826万元）和“亏损”最多的B医院（-676万元）对比，IC2组（髋、肩、膝、肘和踝关节置换术）A医院与B医院平均住院天数分别是7天、11天，例均费用分别为3.75万元、5.37万元。在全市普遍有“盈余”的情况下，时间、费用效率更高的医院获得更多收益。 到2023年底，全国超九成医保统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金“按项目付费”占比下降到1/4左右。从各地实践看，改革已经取得了几方面效果： 一是患者医疗费用负担减轻，就医便利性提高。DRG/DIP付费后，一些地区患者次均医疗费用、住院时间、个人负担部分明显降低。一些地区落实基层病种“同病同质同价”后，基层医疗机构收治患者的积极性提高，高等级医疗机构收治此类患者积极性下降，引导了分级治疗，也方便了患者就近就医，节约了交通、住宿等社会成本。 二是医疗机构运营向精细化转变。DRG/DIP付费后，医疗机构对医保收入有了合理预期，主动控成本、强管理，向内部改革要效益的动力增强，时间消耗指数、费用消耗指数下降。医院CMI值（病例组合指数，指数值越高表明医院治疗病例的技术难度越高）得到提高，三四级手术比例明显增加，患者收治更符合功能定位，腾挪了发展空间。浙江省在全面实施DRG付费后，推动了检查检验结果全省互认，节约了大量不必要的检查检验资金。 三是医保基金使用效能提升。经过支付方式改革等措施综合发力，部分改革城市住院率下降，医保基金实现了收支平衡。有的城市以往每到年底医疗机构总是反映医保总额不足，患者住院难。支付方式改革后，医保与医院建立了协商谈判机制，形成以医疗服务结果为导向的合理支付，保证了不需要住院的患者不再低标准入院，确实需要住院的患者能够“住得上院”。 当然，医疗问题非常复杂，医疗领域技术进步也很快，医保支付政策肯定有与医疗实际不匹配、落后于临床发展的地方。为此国家医保局正在建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制和DRG/DIP分组规则调整机制，以医务人员提出的意见建议和客观发生的医疗费用数据为基础，对DRG/DIP分组进行动态化、常态化的调整完善，定期更新优化版本，确保医保支付方式科学性、合理性，充分回应医疗机构诉求，更好促进医保、医疗协同治理和发展。 国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，国家医保局坚决反对并欢迎群众向当地医保部门举报，将对相应医疗机构予以严肃处理。国家医保局受理举报电话为010-89061397。 医保支付方式改革中对相关疾病的支付标准不是“拍脑袋”得出，也不会刻意压低价格，而是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出。具体来说，每一个病组都会包含历史数据中的若干具体病例，其支付标准就是基于这些病例的相对平均费用，并随着社会经济发展、物价水平变动等适时提高，能够保证患者得到合理、必要的治疗。 3、疾病组分组和支付标准是由医保局拍脑袋得出来的吗？ 当然不是。从DRG和DIP初版开始，病组（病种）的制定就讲求客观、真实、多方参与。2019年DRG1.0版本，就是融合了当时国内主流的4个DRG版本形成核心DRG组，并会同中华医学会组织专家临床论证，还采用了30个试点城市6200余万份病例数据验证而成。2020年DIP1.0版本是以上海、广州等地区的前期工作为基础，选取东、中、西部具有典型代表性的10个省市数约6000万数据的样本，通过大数据分析形成。
国家医保局制定完成DRG和DIP版本后，各地还要根据本地医疗费用、历史数据、临床实际情况等因素，组织临床、病案、医保、统计等方面的专家，对核心DRG组进行细化，确定本地DIP病种库，最终用于医保支付。因此分组、支付标准都有客观依据，并充分听取了医疗机构的意见。此外，国家医保局还将建立DRG和DIP分组动态调整机制，不断加以完善，使分组更加贴合临床实际，付费更加精准。 4、医保支付方式改革影响患者个人承担的就医费用吗？ 医保支付方式改革不影响患者出院结算体验，患者出院实行按比例报销，即时结算出院。医保部门按照月度结算，结算的资金是该病种（病组）月度费用中，应由医保基金支付的部分。患者因为少做了不必要的医疗服务项目，按比例报销后个人负担部分减少。医疗机构按病种（病组）支付标准仍然获得合理支付。