国家医保局

点击下方“阅读原文”，下载原文中国医保，一生守护！维护医保基金安全，人人有责！打击欺诈骗保举报电话：010-89061396，010-89061397；邮箱：ybdjqzpb@nhsa.gov.cn。

章轲：党的二十届三中全会《决定》对医疗保障领域重大改革任务进行全面部署，提出了明确要求。国家医疗保障局将系统谋划，推动医疗保障改革，促进医保事业高质量发展，不断提升人民群众的医保获得感。

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2022年6月30日，国家医保局会同财政部印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号，以下简称《通知》）。《通知》明确，跨省异地长期居住或跨省临时外出就医的参保人员，办理异地就医备案后，可以享受跨省异地就医直接结算服务。为了给参保人提供更为便捷的服务，国家医保局微信公众号目前已开通异地就医备案办理功能。符合条件的参保人只需简单几步操作，即可完成跨省异地就医备案，并在异地就医时实现直接结算。哪些人群适用?怎么备案?有哪些查询服务？一起来看看吧!01具体适用于哪些人群呢?跨省异地长期居住人员。包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省（自治区、直辖市）以外工作、居住、生活的人员;跨省临时外出就医人员。包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。02如何办理跨省异地就医备案呢?第一步：开始备案进入“国家医保局”微信公众号，点击微服务→国家异地就医备案，进入异地备案小程序页面。点击“异地就医备案申请”按钮，开始备案。第二步：选择备案类型

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2024年4月，国家医疗保障局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，正式启动2024年度全国医保基金飞行检查工作，同时梳理了心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验六个领域常见的违法违规典型问题，向各地下发了《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》，要求各省按照《问题清单》，结合本地政策，组织辖区内定点医疗机构开展自查自纠，及时主动退回违法违规使用的医保基金。近期，一些网友向小编反映，一线工作的医务人员渴望知晓自查自纠问题清单详细内容，以便及时开展对照自查。现将小编整理的《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（2024版）公开发布，同时将医保基金监管相关法律法规和政策文件一并附上，供大家参考学习。链接：《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）

医学检查检验作为疾病诊疗的重要辅助手段，为医护人员及时发现异常、判定病因、跟踪疗效提供决策辅助，为患者康复痊愈提供帮助指引。与此同时，很多检查检验项目原理较为复杂，对于广大医保参保患者而言，往往搞不清哪些项目该查、为什么要查和怎么查。为了更好服务人民健康，国家医保局努力搭建多方沟通、普及科学的平台。本次征稿主要面向一线医护人员，征集医学检查、检验类相关主题的科普文章。欢迎广大一线医护人员，用您的亲身经历和真情实感，针对一些生活中常见而参保患者又有疑问的问题，帮助大家解疑释惑。以下题目仅供大家参考。医护人员也可以另行选题。同时，也欢迎广大读者在评论区提出自己关切的问题。（一）检验类1.有些人很瘦很虚弱，可能还晕针，为什么不能用采集指尖血替代静脉血？2.空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、糖耐量是一回事吗？为什么不能相互替代？3.为什么年年体检空腹血糖正常，突然却被诊断为糖尿病？4.甲、乙、丙、丁、戊肝，一个肝炎为什么要分这么细？为什么有的肝炎还总要测病毒载量？5.夏天在海边狂吃海鲜、狂喝啤酒，然后脚红肿不能落地，到医院为什么不先给脚拍片子，而是要先验血？6.喝酒吃烧烤后，突然肚子疼得直不起腰，急诊医生为什么要求验血？7.白天剧烈运动后吃了好几盒小龙虾，晚上肌肉剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、心跳加快，医生为何不多问肠胃问题却要求验血？8.连续加班后自我感觉有点感冒，咳嗽、发烧、胸口有点痛，找医生开感冒药却被要求验血，这是为什么？9.既然验血那么重要，还能检测很多癌症指标，为什么还有很多癌症未能及时发现？10.为什么有时在医院抽好多血还查不出问题，看一下尿却可能揭示真相，是验尿比验血更准确吗？11.明明已经确诊了是某种肺癌，也有多种药品可用，却还要做基因检测？测不匹配还不让用药，为什么？12.美国某女明星基因检测后为了降低患癌症风险，主动切除乳腺，不怕基因检测错了吗？13.既然很多医院的血液检验、生物化学检验、尿液检测和免疫学检测等主要依靠机器设备，还有的医院借助AI帮助判断形态学图片，那么能不能直接让电脑得出诊断？医生的作用是什么？（二）检查类1.胃镜、肠镜、腹腔镜等项目都有什么区别？2.做胃肠镜之前要清肠，无痛胃肠镜还要麻醉，不能用其他检查方式替代吗？3.为什么明明是腰腿疼、走路打晃，医生要求做脑部核磁共振，合不合理？4.血压测量仪已经显示血压高了，为什么还要做动态血压监测？5.为什么便宜的X光检查越来越少，而贵的CT、增强CT、核磁共振、PETCT等项目越来越多？6.大家都说医院的检查结果要互认，为什么3个月前外地三甲医院刚拍了涉肿瘤问题的CT，本地医院现在要求再拍一次呢？7.腰部不适拍CT，前一个星期甲医院拍的片子，下个星期乙医院说部位、角度不对，同样型号的机器、同样的腰，拍的结果会不同吗？8.某女孩定期咳血，医生为什么不仅查胸片，还有可能查妇科？9.身高一米八的表哥上医院检查后，医生说得了乳腺癌，这可能吗？10.老人平时很健康，无故突发胃痛，检查后医生为什么说可能是心肌梗死？……投稿经筛选后，将在国家医保局官方平台陆续署名发布。同时，国家医保局还将在投稿人员中约请一批有意愿的医护人员作为国家医保局科普志愿者，长期合作进行科普宣传。投稿邮箱：gjybjxwb@nhsa.gov.cn注意事项：1.投稿鼓励图文并茂，且文字和图片均不存在知识产权争议。2.文字控制在2000字以内，文字和图片均要求生动形象、通俗易懂，能达到较好的科普宣传效果。3.投稿时，请一并附上作者基本信息表（见附件）。4.征稿长期有效，欢迎大家积极投稿。5.征稿不发放稿费，稿件如未采用刊发，不再另行告知，敬请理解。附件：作者基本信息表国家医疗保障局2024年6月27日点击下方“阅读原文”，下载附件中国医保，一生守护！如果这篇文章对您有帮助，也请分享给家人和朋友吧！

今年，国家医保局强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉打击各类欺诈骗保行为。2024年5月11日-23日，国家飞行检查组对河南省郑州市、周口市部分定点医药机构进行检查。事前，国家医保局运用大数据模型，对被检城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索，指定郑州管城豫丰医院、周口市商水庆康医院为被检机构，初步发现涉嫌欺诈骗保问题。具体情况如下：一、郑州管城豫丰医院。飞行检查组根据大数据筛查线索，对医院进行全面检查，初步发现重复收费、超标准收费等违法违规问题，涉及医药费用102.3万元。另外，还发现涉嫌欺诈骗保问题。一是涉嫌虚假住院。该院仅30余张床位，日均在院患者10人左右，但8人以上“结伴住院、结伴出院”的异常情况多达5次。检查还发现，该院存在患者年龄50多岁，其子女作为紧急联系人，年龄也是50多岁的异常情况。二是涉嫌伪造彩超、X线摄影等检查报告。该院存在不同时间采集的彩超报告，序号、图像、内容完全一致，不同患者彩超图像采集时间完全相同的情形；存在X线摄影图像为“黑片”但收费的情况；存在X线摄影报告与图像显示的检查部位不符的情况，如报告为胸部、图像为手部。三是疑似虚构职工医保门诊统筹服务。医院在未开展检查、治疗的情况下，年底为在职职工集中进行医保门诊统筹结算。四是以骗保为目的进行串换。将牙冠修复、烤瓷牙等自费项目和耗材，串换为关节镜手术治疗（医保甲类）收费并纳入医保报销。二、周口市商水庆康医院。飞行检查组根据大数据筛查线索，对医院进行全面检查，发现超标准收费、串换项目、过度诊疗，以及无现金流水账、无银行对账记录等财务管理混乱等问题，涉及医药费用76.8万元。另外，还发现涉嫌欺诈骗保问题。一是疑似伪造检查检验报告。该院没有具备放射治疗资质的医师，由第三方公司远程阅片并出具CT检查报告。但飞行检查组实地核查发现，合同地址上的第三方公司并不提供医疗服务，而是一家茶叶铺。且医院CT收费数量远超CT机上影像记录数量，CT胶片收费数量也远超实际使用的胶片数量。检查还发现，该院涉嫌存在虚构血浆D-二聚体、B型钠尿肽等检验项目问题。二是伪造医学文书。该院不具备麻醉师执业资格的助理医师，在手术及麻醉记录单上伪造麻醉医师签名；未取得医学影像诊断资质的助理医师，违规从事超声诊断工作。三是疑似虚假住院。抽查病历发现，该院存在不同患者同期住院或同一患者前后住院，治疗项目、收费明细完全相同的情况，有的每日体温记录均完全相同。目前，国家医保局已指导飞行检查组将上述问题移交属地医保部门处理。在河南省医保局的指导下，郑州市、周口市分别作出跟进处置。郑州市医保部门已追回违规使用的医保基金，解除医院医保服务协议，并启动行政处罚程序，同时将相关问题线索移交卫生健康等部门处理；卫生健康部门已暂停涉案医师行医资质。周口市医保部门已追回违规使用的医保基金，解除医院医保服务协议，并启动行政处罚程序；公安机关已立案调查；卫生健康部门对违规执业的医师给予警告、没收违法所得、处行政罚款的处理处罚，对医院处以行政罚款；市场监管部门查实商水庆康医院从不能提供合法经营资质的个人手中购买药品等违法行为，已经没收违法所得，并处2倍行政罚款。下一步，国家医保局将继续紧盯案件后续处置，确保欺诈骗保案件查处到位，违法犯罪分子得到严厉打击。国家飞行检查发现2家定点医疗机构涉嫌欺诈骗保的问题，说明在当前严打欺诈骗保的高压态势下，仍然有人心存侥幸、顶风作案，不收敛、不收手。法网恢恢、疏而不漏。对任何形式的欺诈骗保行为，国家医保局将始终保持“零容忍”态度，严厉打击！任何人侵蚀人民群众的“看病钱”“救命钱”，终将被绳之以法！中国医保，一生守护！如果这篇文章对您有帮助，也请分享给家人和朋友吧！

为认真学习贯彻习近平总书记关于全面加强党的纪律建设的重要论述，扎实开展党纪学习教育，6月16日-17日，全国医保系统“学党纪

做好2024年医药集中采购提质扩面的通知》（以下简称《通知》）。《通知》提出继续大力推进医药集中带量采购工作，加强区域协同，提升联盟采购规模和规范性，明确行业预期，持续巩固改革成果。

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春天一到，减肥大业又被不少小伙伴提上议事日程。一种名叫“司美格鲁肽”的药物更是受到众多爱美人士的追捧。许多热心网友在社交平台分享用法，宣传“躺着就能变苗条”的减肥“神效”，有的还说就是它让世界首富马斯克“判若两马”。（图片来自网络）

肿瘤已成为危害人类健康的“头号杀手”。近年来我国恶性肿瘤发病、死亡人数持续上升，治疗费用持续攀升，目前已成为占用医保基金最大的领域之一。中国癌症中心的数据表明，2022年我国新发癌症患者482.47万例，死亡257.42万例，均居全球第一。毫无疑问肿瘤已经成为威胁全民健康、增加患者医药负担的重要原因。

二是参保底线更牢靠。我们对全国近8000万低收入人口参保进行资助，减轻了他们的经济负担。农村低收入人口参保率持续稳定在99%以上，有效保障弱势群体利益，“基本医疗有保障”成果持续巩固。

到2023年底，全国超九成医保统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金“按项目付费”占比下降到1/4左右。从各地实践看，改革已经取得了几方面效果：

近期，全国大部分地区已经完成城乡居民医保费用集中征缴工作，参保群众已经享受到了医疗保障服务。全国基本医保参保情况如何？居民医保缴费标准是否合理？未生病的居民参加基本医保是否“吃亏了”？国家医保局有关司负责人就社会关心的问题接受了记者的采访。

需要说明的是，医保目录中也有不少其他抗肿瘤、高血压、糖尿病用药。这些药由于不是单个企业独家生产，不属于“国谈药”。换句话说，“国谈药”是医保目录中的一部分药品。二患者使用“国谈药”报销比例如何？

17.人民法院要强化医保骗保刑事案件证据的审查、判断，综合运用证据，围绕与定罪量刑有关的事实情节进行审查、认定，确保案件事实清楚，证据确实、充分。认为需要补充证据的，应当依法建议人民检察院补充侦查。

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医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。医保骗保犯罪严重危害医保基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益。最高人民法院、最高人民检察院切实贯彻落实党中央部署要求，持续深化医保骗保问题整治，依法严惩医保骗保犯罪，切实维护医保基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益，促进医疗保障制度健康持续发展，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

国家医疗保障局办公室关于颁布健康照护师（长期照护师）国家职业标准的通知人社厅发〔2024〕14号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）、医疗保障局：

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2024年1月9日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届二中全会精神，全面落实中央经济工作会议部署，总结2023年医保工作，分析医保工作形势，研究部署2024年工作。局党组成员、副局长施子海作工作报告，局党组成员、副局长李滔主持会议，局党组成员、副局长颜清辉、黄华波出席会议。

近日，市场监管部门对上药第一生化药业有限公司（以下简称上药第一生化）滥用感染危重症患者常用药品注射用硫酸多黏菌素B市场支配地位、实施不公平高价销售制剂的行为作出行政处罚。国家医保局根据工作安排和相关部门查实的价格虚高事实，再次约谈上药第一生化，督促进一步纠正不合理高价，剔除药品价格虚高空间，消除不良影响。经约谈，上药第一生化承诺将注射用硫酸多黏菌素B挂网价格从270元/支进一步降低至123元/支，并保证稳定供应。

下一步，国家医保局、人力资源社会保障部将认真贯彻落实党的二十大精神，踔厉奋发、勇毅前行，狠抓新版目录落实落地，着力提升广大人民群众用药保障水平，以实际行动助力健康中国建设。

受国家医疗保障局委托，国家医疗保障局医药价格和招标采购指导中心汇总了2023年9月30日各省份评级为“特别严重”和“严重”失信的医药企业情况，现公告如下。

为更好维护参保人员利益，保障基金安全，加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，织密织紧基金监管防线，国家医保局印发了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号，以下简称《通知》）。一、为什么要专门出台《通知》进一步推进医保基金智能审核和监控工作？医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示，明确要求加强医保基金监管。《中共中央

为了进一步给参保人提供更为便捷的医保服务，国家医保局微信公众号目前已上线协议期内“国谈药”配备机构查询功能。欢迎关注国家医保局微信公众号，便捷查询协议期内“国谈药”配备机构。一什么是“国谈药”?

近日，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《方案》），现对有关内容解读如下。

为了进一步给参保人提供更为便捷的医保服务，国家医保局微信公众号目前已上线国家基本医保药品目录查询功能。欢迎关注国家医保局微信公众号，便捷查询医保目录药品。什么是国家基本医保药品目录?报销类别中的甲类和乙类是什么意思?哪些药品不被纳入国家基本医保药品目录?如何查询医保目录内药品信息?一起来了解吧01什么是国家基本医保药品目录?

日前，国家医保局印发了《国家医疗保障局办公室关于实施医保服务十六项便民措施的通知》（医保办发〔2023〕16号，以下简称《通知》）。现对有关内容解读如下：

2023年一季度，随着《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》正式落地实施，各级医保部门全力保障跨省异地就医直接结算平稳运行，全国统一的异地就医备案线上服务功能进一步拓展，跨省异地就医直接结算规模增长迅速，跨省异地就医直接结算工作迈进新阶段。

国家医疗保障局曝光台本期选取了10起定点零售药店违法违规使用医保基金的典型案例，涉及为非医保定点零售药店进行医保费用结算、将医保目录外药品及保健品串换成医保目录内药品进行结算、开具虚假购药单据为参保人员刷卡返现、药品进销存数据不符等违法违规行为。上述违法违规行为造成了医保基金损失，损害了广大参保群众的切身利益。定点零售药店要严格遵守医保相关法律法规及规章制度。医疗保障部门要依法依规通过日常监管、现场检查、智能监控和大数据分析等多种方式，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，提高医保基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益。

下一步，国家医保局将实事求是，密切跟踪疫情变化，根据防控形势、新冠药品供需与价格等情况，不断完善新冠医疗费用保障政策，发挥好基本医保保障功能，切实减轻包括新冠患者在内的全体参保人医疗费用负担。

相关部门要提高政治站位，深入领会疫情防控取得重大决定性胜利、实现平稳转段的深刻内涵，切实履行好部门职责，加强协调配合，共同做好政策调整的宣传解读，确保相关工作平稳有序开展。

研究优化完善部分阶段性税费优惠政策等

2022年6月30日，国家医保局会同财政部印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号，以下简称《通知》）。《通知》明确，跨省异地长期居住或跨省临时外出就医的参保人员，办理异地就医备案后，可以享受跨省异地就医直接结算服务。

近日，一些地方推进职工医保门诊共济保障机制改革，引发部分群众关注。部分群众对改革后职工医保个人账户划入减少有疑问，对改革后看病就医便利性有顾虑。针对此次改革中社会普遍关心的问题，国家医疗保障局有关司负责人回答了记者提问。

2023年1月29日，国家药监局附条件批准上海旺实生物医药科技有限公司申报的新冠病毒感染治疗药物氢溴酸氘瑞米德韦片（商品名称：民得维）、海南先声药业有限公司申报的新冠病毒感染治疗药物先诺特韦片/利托那韦片组合包装（商品名称：先诺欣）上市。国家医保局医药管理司负责人就目前医保对这2个药品的支付政策回答了记者提问。

按照党中央、国务院决策部署，国家医保局会同人力资源社会保障部等部门组织开展了2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作，现已顺利结束。