越来越多的研究表明，不良经历和长期压力，尤其是儿童期的压力，会损害发育中的大脑。
有临床心理学家首先使用“创伤知情”一词来描述有效应对有精神健康问题的人群的暴力行为和创伤所需的组织环境。越来越多的证据表明，创伤知情型手法能够减少创伤对个人和社会造成的长期影响。
“密苏里模式”以创伤科学为基础，制定了一个分阶段理解、应对创伤的框架以及衡量各阶段进展的改善指标。
本文刊于《斯坦福社会创新评论》中文版09期
作者：帕特西•卡特、安德里•布兰科当今美国的卫生、教育和社会服务系统让美国人民大失所望，这已经不是什么秘密了。美国婴儿死亡率高于大多数发达国家，而且这一差距还在进一步扩大。与其他35个经合组织(Organizations for Economic Co-operation and Development，OECD)国家相比，美国儿童的教育成绩排名非常低。美国的监禁率也远远高于其他国家，由于大量精神病医院关门，监狱已经成为精神病患者的“收容所”。代际贫穷和暴力持续存在，而且在长期面临种族歧视的群体中尤为明显。最近，阿片类药物的滥用问题再次凸显了当今美国社会问题的错综复杂。尽管大多数相关的社会服务和教育类项目对服务人群有帮助，但还是有部分人深陷其中无法自拔。随着时间的推移，这一现状强化了一种错误的观念，即社会问题的本身在人，与社会环境无关。对创伤的科学研究为理解、应对传统社会服务项目难以处理的社会问题开辟了新的渠道。从1998年美国疾病控制和预防中心发表的童年负面经历（Adverse Childhood Experiences，简称ACE）研究开始，越来越多的研究表明，不良经历和长期压力，尤其是儿童期的压力，会损害发育中的大脑。反复暴露在可感知的危险中会改变脑细胞之间的联系，刺激体内的激素。这些生物性变化会随着时间的推移而累积，并可能对情绪功能调节能力、身体健康以及教育、育儿和就业等各方面的表现产生长期影响。表观遗传学领域的研究甚至表明，创伤可能会代代相传。遗传和环境的综合影响决定了身心的健康程度，这有助于解释为什么遭受相同创伤的个人或群体所受到的影响会不一样。如果没有认识到反复创伤对当事人产生的生理影响，那么相关治疗以及当事人所在的环境不仅可能于事无补，甚至还会导致当事人遭受二次创伤。虽然越来越多的健康医疗组织开始提供以循证为基础的创伤治疗，但是仅靠治疗并不能消除服务性组织激发创伤反应的风险，也不能应对创伤被揭开后的后果。为了应对这些系统性的问题，相关的服务性组织需要建立深度、全面了解创伤的组织架构。我们很难明确指出一个组织需要做出哪些改变，才能持续、有效地应对创伤问题。下文介绍的“密苏里模式”通过提供选择和路线图，来降低这一改变进程的难度。将进程进行分解、并确定主要的改善指标，可以帮助各类社会组织和社区找到解决棘手的社会问题所需的更深入、更系统的变革途径。创伤科学与复原力（resilience）研究的主体有交叉，后者通常被定义为从不幸事件中恢复或者适应变化的一种能力。从预防的角度来说，创伤经历是各种负面后果所涵盖的风险因素，而“复原力”是指对抗逆境影响的内部力量和外部环境的支持。过去几十年，创伤预防研究中最一致的发现就是：外部环境的支持或保护因素可以缓和创伤和逆境的影响，比如关怀、高期望和有意义的参与机会。举例来说，大多数来自经济或社会地位低的家庭或社区的儿童、青年都能克服这些风险因素，健康成长。许多公共服务领域的从业者都试图找到一种平衡：既接受创伤经历的负面影响，也认可人的复原力和成长的积极能力。这一新的创伤和复原力的交叉视角使人们认识到，一些社会服务的失败在一定程度上可能归咎于对社会问题的误读，进而导致无效甚至适得其反的干预措施。一些新的解决方案随之浮现。例如，流行病学家加里•斯拉金（Gary Slutkin）认为，暴力行为往往是当事人过去经历暴力的结果，而非个人的失败，暴力被重新定义为公共卫生领域的“传染病”。自1998年童年负面经历研究以来，社会对创伤性事件的认知以及相关领域的研究取得了长足进步。此前，公众的注意力主要集中在退伍军人的创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，下简称PTSD）上，其次是儿童和妇女被虐待施暴的影响问题。ACE研究引导专业人士和公众关注10起发生在儿童时期的与家庭相关的不良事件的影响。自那以后，包括灾害、社会暴力、种族歧视和贫穷等各种事件和环境造成的心理伤害问题日益受到关注。随着对心理负面经历认知的加深，辨别不同经历所造成影响深浅的需求也随之涌现：哪种经历会产生持久心理影响，哪种则仅仅是一时的压力？虽然没有一个公认的对于心理创伤的定义，但目前最广为接受的是联邦药物滥用和精神卫生服务管理局（Substance Abuse and Mental Health Services Administration，下简称SAMHSA）的说法：（心理）创伤是由个人经历的一起事件、一系列事件或一系列环境造成的，这些事件或环境因其对人体的正常机能和心理、身体、社会、情感或精神健康持久性的负面影响，而对人的身心有害或者造成重大威胁。上述定义强调了每个人独有的经历可能导致人体运转能力变化的路径和原因，这与以下研究的结果相契合：无论创伤的来源如何，创伤性事件的生理影响是相似的。而且经历的事件或环境的创伤性越大，对身心健康的恶性影响就越严重。美国心理协会于1980年首次确认，PTSD是一种可诊断的疾病，此后的早期创伤治疗几乎完全集中在PTSD的症状治疗上。20世纪90年代，美国精神卫生管理局资助了一项为期五年的研究，对同时患有精神疾病、药物上瘾以及暴力史的妇女进行治疗干预。在随后的几年中，临床医生开发了一系列经过精心评估的治疗手法，以应对慢性和复杂的创伤所造成的伤害。虽然这些手法对治疗对象确实有所帮助，但如下事实却并未获得有效解决：有创伤史的人日常会接触除精神康复机构之外的各类组织，例如学校、教会、卫生和公共服务机构以及军队等，除非这些组织都对创伤有一定的认知并知道如何应对，否则它们将无法有效地帮助有重大创伤史的个人，反而可能会引发当事人的负面反应，如自我伤害行为、攻击性行为、逃学等，并可能助长暴力和贫困的循环、过度使用精神药物等。心理学家卡莉•史密斯（Carly Smith）和珍妮弗•弗雷德（Jennifer Freyd）将这一过程称为“制度性背叛”。临床心理学家玛克辛•哈里斯（Maxine Harris）和罗杰•法洛特（Roger Fallot）首先使用“创伤知情”(trauma-informed)一词来描述有效应对有精神健康问题的人群的暴力行为和创伤所需的组织环境。在后来的10年中，这一概念被广泛应用于多个服务部门。与创伤治疗不同，创伤知情模式旨在改变整个组织或环境的文化和操作规范。按照SAMHSA的定义：一个创伤知情型的项目、组织或系统对创伤的广泛性影响和潜在的康复途径有深入的了解，能发现客户、家庭、工作人员和参与系统的其他人员的创伤迹象和症状，能采取应对措施将创伤的相关知识充分纳入政策、程序和实践之中，并努力积极预防二次创伤的发生。越来越多的证据表明，上述创伤知情型手法能够减少创伤对个人和社会造成的长期影响，已知的推广案例包括创伤知情型的教室、保健诊所、心理健康和成瘾服务、少年司法和儿童福利方案、法院和执法、监狱、宗教团体和工作场所。美国有几个州为整个公共服务系统纳入了创伤知情框架，还有一些地区和市镇将成为创伤知情型社区作为目标。对于创伤知情模式的推崇在情理之中，因为此类模型具有可复制的两个重要特点：它们有可能让服务提供者的工作更简单易行，同时也有助于应对显而易见又亟待解决的问题。虽然对创伤知情型组织的综合评估还不多，但研究表明，创伤知情型手法可以提高服务对象的满意度，提升他们的希望和乐观情绪，并减轻创伤症状。
案例1
创伤知情型手法最著名的实践案例被记录在了电影《纸老虎》（Paper Tigers）里。这部电影以林肯高中为讲述对象。林肯高中是华盛顿州瓦拉瓦拉的一所特殊学校，专为在公立学校中成绩不合格的年轻人开设，他们中的许多人来自低收入家庭。林肯高中学生的童年受创伤程度是全州平均水平的四倍。
从2009年开始，该校校长吉姆•斯波莱德带领全校开始了一场倡导运动，支持有创伤经历的学生，培养他们在逆境中的复原能力，并同时提高学生的学习能力。该倡议的重点是推动教师和工作人员之间，教师、工作人员和学生之间，以及学生之间理解创伤的价值观和行为。学生违纪现象在倡议实施后不久就有所减少，在学率也有所提高。2013—2014年，研究人员开展了一项研究，以衡量学生的复原力与学业表现之间的关系。研究结果表明：复原力的提高与学业表现（年级和标准化考试分数）有关，还减弱了儿童时期创伤的预期负面影响。
案例2
另一个获得全美关注的成功案例来自威斯康星州的美洛米尼（Menominee）印第安人保留区。2009年，当地部落的一些官员开始意识到部落青年学习成绩差与健康问题的关联性，而两者又都与保留区历史遗留问题所带来的创伤有关。这一历史创伤的源头始于1860年启动的政府政策：要求15岁以下的儿童只能上禁止部落语言和习俗的寄宿学校。
1954年至1973年间，强迫式同化教育继续进行，当时的美国国会剥夺了美洛米尼人的合法身份和权利。这些政策不仅使得部落饱受伤害，也削弱了通常作为保护因素的传统家庭和社会结构。政府保健和社会服务方案“标准化”的推广延续了强迫式同化的恶性模式。 美洛米尼保留区的领导人了解到，频频发生的亲密伴侣暴力、药物滥用和虐童事件都与部落特性和文化的丧失有关。这些官员采取了一系列措施，让部落人了解一个世纪以来历史创伤的影响，同时将基于创伤知情的实践行动纳入到保健、教育和社会服务之中。 美洛米尼部落将创伤界定为一个社区问题，而不是某一个人或家庭的问题，同时肯定部落传统文化习俗在创伤知情的干预措施中所发挥的关键作用。例如，美洛米尼文化认为怀孕是神圣的，保障妇女和婴儿的安全和健康是一种值得骄傲的生活方式。部落现在向高中生传授美洛米尼祖先的传统美德（智慧、爱、尊重、勇敢、诚实、谦卑和真理），并向女孩提供符合部落文化习惯的生殖健康服务。美洛米尼部落还开展了以反药物滥用为主题的各类文化活动。2008年至2013年期间，该部落15至17岁未成年女性年生育数从20胎降至5胎以下；高中生的药物滥用率也有了下降，大麻使用率下降了30%，吸烟率下降了49%，饮酒率下降了64%；而该部落的高中毕业率从60%上升到近99%。此类案例研究表明了创伤知情型解决方案的效果。然而，将其作为系统变革战略的有效部分还存在巨大阻碍。虽然许多业内领袖强调整合以及系统变革的重要性，但心理学家凯瑟琳•贝克尔－布莱丝（Kathryn Becker-Blease）指出，在实践中，“创伤知情”一词常常被用来形容孤立提供的各种不同类型的服务。变革努力往往侧重于个人康复，而不是更广泛的组织或政策改革。一个机构只是在其服务列表上增加一名新的创伤临床医生或治疗选择，或是开始向其工作人员提供基本培训，也会自称是“创伤知情”。对创伤知情手法的一知半解不仅对现状无益，甚至可能导致更糟的情况产生。例如，如果一家机构对于性侵受害者向其陈述的受害经历漠然视之或加以掩盖，受害者就会有更强烈的创伤性症状。此外，在组织或社区层面实现创伤知情转型在任何领域都不是常态，部分原因可能是执行过程的复杂性。许多组织认为这种规模的变革需要过多的时间投入和资源消耗。密苏里模式与大多数创伤知情的组织变革模式一样，在对创伤理解的基础上建立了一套“安全、可信、选择、协作和授权”的原则，并为实践提供了一个新的模板。然而，与其他系统不同的是，密苏里模式明确地将“创伤知情”的概念界定为主体经历一系列连续阶段的发展进程之后的最终结果。这一模式源于帕特西•卡特（本文作者之一）在密苏里州精神健康部门工作期间监管的一项为期3年的创伤知情“早期采用者计划”。5个社区心理健康中心、1个州营儿童寄宿中心和青年服务部州办公室参加了这一项目。这些机构接受了密集培训和持续性咨询，并参加年会以交流经验。在3年项目结束时，精神健康部召开了一次全州范围的“创伤圆桌会议”。与会者包括该州的创伤知情早期采用者和创伤领域的知名组织。成员们代表了不同的专业（包括但不限于研究、救灾和循证临床实践）和不同的服务系统（包括反家庭暴力、少年司法、儿童福利、药物使用和精神健康）。圆桌会议的目的是确定该领域的需求和重点关注的领域，并制定一项全州范围的变革战略。当时，创伤知情模式的早期实践者已经遇到了许多问题。他们在语言或定义上没有达成共识，也没有任何依据来评估自称为“创伤知情型”的服务组织。创伤知情的相关培训只是浮于表面，引发二次创伤的错误行为仍然存在。早期实践者还指出，他们圈子里的许多机构对引进这一模式所需做出的改变感到不安，不是所有机构都认为其使命与创伤知情的框架是相容的。圆桌会议得出了一个结论：一个有效的执行系统需要明确界定术语，建立发展框架，强调结构性改革的重要性，为衡量阶段性成果提供指导，并能让参与组织自行决定进展的程度和节奏。圆桌会议在此后两年里制定了密苏里模式，并鼓励密苏里州在所有相关实践中采用这一模式。密苏里模式将一个组织理解和应对创伤的进程划分为四个阶段，并明确了每个阶段需要完成的主要任务、对进展有益的组织流程、对进展情况做出判断的关键指标和资源的链接（见“密苏里模式”）。这四个阶段之间没有严格排序，也不相互排斥。大部分机构往往在不同领域处于不同发展阶段，并可能随着时间的推移在不同阶段之间徘徊。虽然一些机构在每个阶段主要任务的实现情况上有快有慢，但许多机构还是认为，将进程理解为一个连续体式的执行过程非常有益，比简单的“知情创伤”与“不知情创伤”的二分法要好很多。
案例1
密苏里州堪萨斯城的杜鲁门医疗中心（Truman Medical Center，下简称TMC）是“密苏里模式”的早期采纳者之一。TMC最初阶段的行动侧重于普及对创伤问题的理解和认知，包括提供一个全体工作人员的入门培训方案、举办整个医疗中心的开放日，以及评估临床医护人员应对创伤问题的能力等。随着认识和热情的提高，TMC开始致力于构建制度化的创伤应对深度培训，密切关注创伤知情原则在医疗实践中的引入所产生的影响。
这一步骤让医护人员认识到，创伤应对不仅是一项额外的工作，更是一种新的思维方式，这可以让他们的工作更容易，同时也能获得一个更具有支持性的工作环境。到了这个阶段，医疗中心的每个部门都完成了创伤知情的内部组织评估，为如何支持服务对象和医护人员制定了一套单独的目标。
在下一阶段，TMC通过改变服务方式和员工培训的方式，来建立整个机构的创伤反应机制。用户导向服务的改革包括修订“用户失约规定”，提供更多的用户预约提醒服务，并在用户迟到或弄错日期时提供合理的灵活安排，调整当天预约服务的相关规定等。
对应医护人员的行动项目包括提高对创伤问题的正面认识，建立应对不当处理的同伴支持系统，在监管体制中引入创伤知情的相关内容等。在这一阶段，医疗中心还对物理环境进行了评估并做了重大修整，以创造一个开放、明亮、空间感十足的环境，同时改进中心内部的标识系统，让用户更容易找到方向。
随着TMC逐渐接近机构转型的终点：一个创伤知情型的组织，它开始看到在实际服务成果上可衡量的变化。引入当天预约服务后，用户的失约率有所下降。随着对压力和创伤如何影响大脑功能和感知能力的进一步了解，医疗中心的员工与用户、主管与员工之间体现出更高程度的信任和理解。创伤患者获得以循证为基础的健康治疗的机会有所增加，TMC处理更严重的精神健康症状和行为的能力也有所改善。几年之内，该医疗中心成为堪萨斯城公认的创伤领域领袖机构，并帮助发起了全市范围内的协作计划，还成立了创伤知情型创新国家中心。虽然医疗中心仍有很长的路要走，但对于它所服务的人群及工作人员来说，变化已然可喜。杜鲁门医疗中心为创伤知情的组织变革提供了一个强有力的商业案例。
案例2
另一个通过密苏里模式指导自我评估和监测的案例来自圣路易斯。该市的22所学校参加了一个创伤知情学习协作项目（trauma-informed learning collaborative，下简称TILC项目）。该项目旨在培养教师和后勤人员的领导力，由一个名为“活力健康圣路易斯”（Alive and Well STL）的当地倡导项目牵头。TILC项目采用密苏里模式向教师和学校介绍应对创伤的实践做法，从三天的强化培训开始，此后每月举行互动网络研讨会和季度面对面会议。专业顾问还进行实地访问，协助学校解决各自面临的问题。
TILC项目在最初阶段采用了“活力健康圣路易斯”所开发的评估工具，帮助学校确定重点工作领域，并建立一个监测进程的机制。该工具是以密苏里模式为基础的。每个学校的实施计划和程序都不同，包括建立一个创伤应对委员会，重点关注压力意识和自我护理，反思社区损失，为教室配备感官工具包帮助学生管理情绪，创建冥想家长群，为学生开辟感官体察和平复情绪的专用空间，在课堂上实施冥想练习，为在教学时间有需要的教师开辟员工休息室等。 TILC项目在整个过程中采用了多种评价策略。总体而言，参与学校在创伤知情呵护成果量表(attitudes related to trauma-informed care，下简称ARTIC）所有7个分量表上的表现都有所提高。ARTIC量表是一种经心理计量学验证的，测量创伤知情呵护成果的方法。来自几所学校的数据还显示，学生的日常纪律处分次数持续减少。在计划实施到6个月、12个月、18个月和24个月的不同阶段，学校使用活力健康圣路易斯开发的评估工具，对每一阶段的关键指标打分。在6个月时，学校在“创伤意识阶段”的评分最高，而到项目结束时，学校实现了所有四个阶段项目评分的提高。在过去的6个月中，最小的变化（15%）发生在“创伤意识阶段”，最大的变化（41%）发生在“创伤知情阶段”，这反映了向具备创伤知情能力的更高层次认知过程的转变。上述阶段性发展模式的创伤知情路径凸显了对现有支持系统进行根本改革的必要性。通过这一模式可以看到，创伤知情性变革需要做出长期性的承诺。要对根深蒂固的态度、行为和系统进行改变是一个复杂的过程，远远不止进行员工培训和采用新的治疗模式那么简单。自愈型社区模式（self-healing communities model，下简称SHCM）是以华盛顿州十多年的社区建设和社区文化改革为基础的。从社区文化习惯的改变、新知识和技能的获取到对一些固有观念的反思，其结果是社区群体保健成果的显著改善。SHCM由四个阶段组成:领导力扩展阶段、聚焦阶段、学习阶段和成果。SHCM模式与密苏里模式非常相似，允许有时间进行反思和问询，并强调政策、实践和日常互动领域的有意识的转变。密苏里模式在它的发源地已经显示出对于跨部门合作的促进作用，这对于应对复杂的社会问题至关重要。密苏里模式通过建立一个共同的语言和概念框架，支持地方学校系统、社区心理健康中心和卫生保健提供者之间的新型伙伴关系。通过将传统意义上独立工作的团体和部门聚集在一起，构成了广泛性的公共卫生反应的基础。在政策层面，密苏里模式为制定创伤知情型的政策指南提供了一个模板。2019年年初，一份将密苏里模式翻译成学校教育语言的指导文件得以发布。上文所述的圆桌会议还制定了《密苏里州抗逆境、缓和创伤影响综合性公共卫生办法》，以减轻创伤的影响，通过实施减少伤风险和影响的普遍战略，协助社区解决系统性问题。美国其他一些州也已经采用了密苏里模式。威斯康星州将其重新命名为威斯康星模式（Wisconsin model），并添加了威斯康星州特有的资源，作为全州范围内的规划指南。俄勒冈州和特拉华州也基本全盘套用了这种模式。俄亥俄州反家暴网络采用该模式为其服务创建了一个创伤知情的“路线图”，伊利诺伊州正在将其应用于公共卫生系统。全美各地的组织也把这一模式作为一个模板，洛杉矶县将其作为建立创伤知情型社区的一个关键工具。新兴的创伤科学为建立更有效的服务系统、解决长期以来的老大难社会问题提供了新希望。为了释放创伤知情模式的潜力，我们必须明确界定术语并衡量影响，同时挖掘、审视和应对现状中起着反作用的更大的社会性和结构性力量。如果我们不去识别和对抗这些力量，它们将不可避免地颠覆善意的努力。以阶段性发展模式来实现创伤知情变革并不能百发百中，但它提出了为建立有效应对创伤的服务系统和社区所需要回答的难题。原文选自 Stanford Social Innovation Review, Summer 2019 Issue
原标题为A Trauma Lens for Systems Change
作者：帕特西•卡特（Patsy Carter），密苏里大学医学院儿童福祉中心临床心理学家和主任
安德里•布兰科（Andrea Blanch），创伤知情政策和实践运动联合主席，社会心理学家、独立咨询顾问
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