保险合同中免除保险人责任的条款的效力，直接决定保险人能否援引此类条款免除给付保险金的责任，向来是保险合同纠纷中保险人与保险金申请人之间的争议焦点，也是裁判的难点与重点。本文将结合我国各地法院的生效判决探讨此问题，希望对你有所帮助。
文 | 陈耀
本文由作者向新则独家供稿
保险合同中免除保险人责任的条款（以下称：免责条款）的效力，直接决定保险人能否援引此类条款免除给付保险金的责任，向来是保险合同纠纷中保险人与保险金申请人之间的争议焦点，也是裁判的难点与重点。
“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”
从订入程序的角度明确了保险合同中免除保险人责任的条款的生效条件。实践中，意外伤害保险、雇主责任保险等险种约定保险人按照伤者经鉴定后的伤残程度等级乘以保险合同载明的伤残保险金额确定对被保险人给付的保险金（如，伤者为十级伤残，对应的给付比例为10%，九级伤残对应的给付比例为20%，依次类推），其是否属于《保险法》第十七条规定的“免除保险人责任”的条款，在司法实践中长期存在分歧。笔者认为，有必要结合我国各地法院的生效判决探讨此问题。笔者认为，《保险法》第十七条所规制的免责条款，是指载于保险合同格式文本中的免责条款，而不包括投保人、保险人经协商订立的非格式化合同。从《保险法》第十七条第一、二款的行文层次看，虽然该条第一款强调了保险人采用格式条款订立保险合同应当向投保人说明合同的内容，但该条第二款中“对保险合同中免除保险人责任的条款”的表述却没有强调“格式条款”，似乎十七条第二款中的免责条款并不必然属于格式条款。对这一疑问，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》（以下称“《保险法司法解释二》”）第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”已对此问题作出回答，明确《保险法》第十七条第二款规定的免责条款是指载于保险人提供的格式合同文本中的免除或者减轻保险人责任的条款。对于如何确定某一合同文本是否属于格式条款，《民法典》第四百九十六条第一款规定：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”
可见，格式条款应同时具备三个特征：重复使用；预先拟定；未与对方协商。因此，当我们援引《保险法》第十七条对保险合同中的免责条款作订立程序方面的考量时，该条款应属于保险人未与投保人协商、为重复使用而预先拟定的保险单、保险凭证、保险条款。保险人针对具体业务在保险单上载明的“特别约定”“批单”，或与投保人专门订立的非制式的保险合同，因不符合上述特征，不纳入《保险法》第十七条规制的范围。鉴于不属于格式条款的伤残保险金比例给付条款的效力认定规则与一般民事合同并无实质差异，本文也仅就该类条款属于格式条款的前提下讨论其是否属于《保险法》第十七条规制的免责条款。民法理论认为，合同免责条款所免除“责任”是指民事主体因违反民事义务（包括合同义务或法定义务）所应承担的（不利）法律后果[1]。与此不同的是，《保险法》中免责条款所免除的“责任”是指保险人在保险事故发生后承担的给付保险金的义务本身，也即“保险责任”。在意外伤害保险或雇主责任保险等险种的理赔中，保险人往往援引伤残赔偿金比例给付条款拒绝赔付或降低给付的保险金，似乎伤残保险金比例给付条款完全符合“免除保险人责任的条款”的特征。此外，依据《保险法司法解释二》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’，保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，“伤残保险金比例赔付条款”似乎恰属于司法解释中明确列举为免责条款的“比例赔付”的范围。按前述规定，伤残保险金比例给付条款属于免责条款似无争议。但是，实践中，即使是同一法院内部对这一问题的认识也存在较大分歧。如，在四川省高级人民法院（2021）川民申1号再审民事判决书中，法院认为：“案涉保险合同关于按照伤残等级对应比例给付意外伤残保险金的约定，虽然在计算方式上带有比例因素，但并不具有免除或者减轻保险人责任的本质特征”。而同一法院审理的（2020）川民申1046号再审民事判决书中，法院认为：“案涉《工银安盛人寿建筑工程团体意外伤害保险条款》第一章第四条第二项中，依照《人身保险伤残评定标准》规定的评定原则对被保险人伤残程度等级进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以意外伤害发生当年度合同约定的该被保险人的保险金额给付残疾保险金予合同残疾保险金受益人的残疾保险金约定内容，系按比例给付，减轻保险人责任的条款，属上述规定中‘免除保险人责任的条款’。”不同地区法院对前述问题的认识也存在分歧。篇数所限，本文仅举部分案例：在黑龙江省高级人民法院（2020）黑民申2182号民事再审裁定书中，法院认为：“人民健康保险上海分公司主张应依据保险行业制定的《人身保险伤残评定标准及代码》所列的伤残程度，计算并给付意外伤残保险金，即案涉保险条款中已经约定了意外伤残保险金等于意外伤害保险金额乘以伤残等级对应的给付比例……人民健康保险上海分公司作为保险人未能证明其对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故保险条款中确定的给付意外伤残保险金的计算方式不产生效力”，即认定伤残保险金比例给付条款构成免责条款，保险人未对其向投保人履行提示与明确说明义务的，该条款不产生效力。在江苏省高级人民法院（2020）苏民申3485号民事再审判决书中，法院认为：“案涉《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于保险合同中有关保险责任范围的约定，并非免责条款，故即便保险人未就该比例表进行提示和明确说明，亦不影响该比例表作为案涉保险合同内容的重要组成部分发生效力。”在广东省高级人民法院（2018）粤民申7372号再审裁定书中，法院认为：“从《人身保险伤残评定标准》及学生、幼儿意外保险条款的三个条款及投保单中关于赔偿比例的条款、关于门诊、急诊费用和住院费用应适用补偿原则的内容显示，该条款为减轻或免除保险人责任，限制被保险人权利的条款，属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”在河南省高级人民法院（2020）豫民申6132号再审一案裁定书，法院认为：“案涉保险合同中关于给付残疾保险金的约定，并未在永安支公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定的‘比例赔付或者给付’，不应当认定为免除保险人责任的条款。”笔者认为，若某一条款属于对保险人应当承担的保险责任范围的约定，则其在逻辑上不可能属于免除保险人责任的条款。因此，认定伤残保险金比例给付条款是否属于免责条款的关键，在于判断伤残保险金给付类保险的保险责任本身是否包括保险人按照伤残程度给付保险金。笔者支持将伤残保险金比例给付条款认定为保险责任条款，而非免责条款，理由在于：首先，保险人按照伤残程度按比例支付保险金，是保险市场在售此类险种的通例，也符合保险监管部门对该险种的认识，并非额外设置的免责。如，中国人民银行在银发（1998）322号《中国人民银行关于下发<人身保险伤残程度与保险金给付比例表>的通知》中明确：“一、自本通知下发之日起，各保险公司新报备的险种条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行。二、自1999年7月1日起，所有新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行。”
又如中国保险监督管理委员会在保监发〔2013〕46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》中明确：“保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。”
其次，对于伤残保险金给付类保险的保险责任为按照伤残程度轻重给付保险金，投保人理应具有一定预期。不论是《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2022〕14号）第十二条所规定的残疾赔偿金制度，或是《工伤保险条例》第三十五条规定的一次性伤残补助金制度，均体现了按照其伤残程度轻重确定伤者应得的残疾赔偿金或一次性伤残补助金的原则。类似地，在保险合同中，若无论被保险人发生何种程度的伤害、残疾，保险人均按保险金额即最高限额赔付，显然不符合伤轻少赔、伤重多赔的一般公众认知。
再次，伤残保险金比例给付条款，是伤残保险金给付类保险合同的核心条款、必要条款，也是保险人根据风险依大数法则厘定保险费的基础。对于保险人而言，被保险人轻微伤残、烫伤、一级伤残、十级伤残发生的概率显然不同，保险人在不同伤残程度下支付的保险金也不同，保险人正是基于不同程度事故发生的概率及支出的保险金厘定了相应保险费率。若法院以保险人未针对该类条款进行明确提示与说明为由（事实上保险人一般不会对本身属于保险责任范围的条款进行特别的提示或说明），认定该类条款不产生效力，将导致投保人以较为低廉的保费即获得不应获得的保障，不符合公平原则与对价平衡原则。那么，若伤残保险金比例给付条款不属于免责条款，《保险法司法解释二》第九条规定：“……比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’……”又应作如何理解？笔者认为，所谓比例赔付或给付应指保险公司不按实际损失的全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任。如医疗保险中约定的“对于被保险人支出住院医疗费用，保险人在扣除本保险合同约定的免赔额后按照本保险合同约定的给付比例在约定的限额内给付保险金”。伤残保险金比例给付条款，通过将保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，合理平衡了保险人与投保人、被保险人间的利益，是保险人对险种责任的合理界定，不应当认定为免责条款，不应援引《保险法》第十七条要求保险人对该类条款履行提示、明确说明义务。无论本文所讨论问题的结论为何，笔者均建议保险人应对伤残保险金比例赔付条款向投保人进行必要的提示与说明，理由在于：一方面，从司法实践看，各地法院对伤残比例赔付条款是否属于免责条款尚未形成统一的答案，从理赔止损或是减少纠纷角度，保险人均有必要将此类条款视同保险免责条款进行处理；另一方面，《民法典》第四百九十条规定“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”，实际上将格式条款提供方履行提示与说明义务的对象扩大到“与对方有重大利害关系的条款”。实践中，部分法院已直接援引民法典第四百九十六条认为保险人应对免除或减轻保险人责任的条款之外的条款履行提示与明确说明义务。不可否认的是，伤残保险金比例给付条款直接影响到被保险人赔付保险金的多寡，在诉讼中极为可能被认定为“与对方有重大利害关系的条款”。因此，保险人向投保人充分提示、明确说明伤残保险金比例给付条款，是其降赔减损的最优策略。
刘保玉、周彬彬：《民事责任与义务的界分问题再思考》，载《政法论丛》2009年第4期。
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