孩子不明原因发热，这个20元的检查很重要！
孩子发烧去医院，医生开张血常规单子；等结果出来，医生可能会说孩子是细菌感染还是病毒感染。这样的场景对很多家长来讲再熟悉不过。对于血常规到底能告诉我们什么，祐苗推送过《复旦女博士教你1分钟读懂血常规 | 儿童血常规5大经典误区》。
发烧是一种症状，引起发烧的原因多种多样，不同原因导致的发烧，孩子会有不同的症状，比如咳嗽，拉肚子等。但对于那些还不能很好说出哪里不舒服的幼童来讲，他们发烧了但又看不出什么明显症状时，医生们常规要考虑的其实是验尿常规检查。
至于为什么要这样做，很多家长会感到困惑，毕竟发烧做血常规太深入人心了。所以，还是有必要把尿路感染话题详细聊一下。
作者|王师尧
一、尿路感染是怎么回事？
尿路感染顾名思义就是下到膀胱、上到肾脏的尿路出现了感染。尿路感染几乎都是细菌感染，而又以大肠杆菌为主，占了大概80%。
尿路分上、下，所以尿路感染也分上、下。上下尿路感染区分主要是根据症状和医生查体，比如只有尿频尿急尿痛但没有发烧、寒战和后背肾区叩痛，提示下尿路感染甚至不是尿路感染（比如龟头炎）可能性大。上下尿路感染的治疗有所不同，所以需要区分，今天主要讲的是上尿路感染。
尿路感染的危险因素有许多，包括女性、白人、尿路解剖异常、有尿管留置等，特别要说一下的是没有做过包皮环切的男孩比女孩更容易得尿路感染。
经常读科普的家长知道，有些感染不治疗也能自己好，比如普通感冒。但是，尿路感染不治疗或者没有得到及时治疗可以后果很严重，比如出现肾脏瘢痕、肾功能损害等。
因此，对于还不会说话的孩子发烧了，同时又观察不到什么明显症状时，要做一下尿常规检查，及时排查尿路感染的可能。
二、哪些症状要警惕尿路感染？
2岁以内的孩子大多数只有发热这一个症状，因为孩子还不会清楚的表达尿痛，用尿不湿的话，也看不出是否尿频。临床实际操作过程中，考虑到每个孩子的语言发育速度不同，有时候甚至把年龄划到3岁，比如新加坡则认为3岁以内的孩子也仍然可能无法很好表述尿痛等问题。另外，尿路感染的孩子也可能表现出烦躁、不吃奶、呕吐、总扯尿布等。
大一些的孩子，他们叙述的症状可以有尿频尿急尿痛。上尿路感染时，还会有发烧，甚至查体发现肾区叩痛，肚子痛等症状。
总的来讲，当幼童发烧，不能很好的表述症状，通过观察也没发现其他典型症状帮助判断原因时，必须要验尿来除外尿路感染。
许多医生和家长都会阅读的Uptodate上，还介绍了很多个条件来帮助判断是不是需要验尿来除外尿路感染。其实，只要孩子出现没有症状的发烧又说不清楚，就算不知道发烧是第几天、孩子什么肤色、有没有环切过等等，都可以考虑验尿。因为，一旦漏诊后果可以很严重，而验尿这个检查本身不复杂费用也不高 。因此，在新加坡甚至是对于3岁以下说不清楚尿尿时痛不痛，仅有呕吐症状的孩子，也会验尿。
三、如何收集尿液来验尿？
这个问题是父母经常问的，也的确收集尿液对家长来说有一定挑战，尤其是很小的孩子。
主要方式有两种，一种是用尿袋（如图），按照说明粘贴在宝宝私处，然后就是等着孩子自己尿进尿袋里。这种方法简单方便，家长不需要做什么，就是等着然后定时看看有没有尿就行。但是问题是这种尿液并不是完全干净的，有可能存在污染，所以结果并不可靠。当结果都是阴性，还可以接受，但如果是阳性，就还要再来一次，取中段尿送检。
如何取中段尿呢？就是第二种方法
第二种方法是让孩子自己尿到无菌杯子里（如图），尿的时候开始那部分不接，最后那部分也不要，就接取中间那一段，进而保证准确性。结果显示有可能是尿路感染的话，这个尿样还要送去做尿细菌培养。
还有其他方式，是属于侵入性的，实在不得已才会使用。一个是插尿管，收集到尿以后再拔掉（in and out），还有一个是耻骨上膀胱穿刺（suprapubic aspiration），这个最准但因为是有创的，所以算是最后一招了，需要泌尿外科医生操作 。
四、如何化验和解读尿常规？
化验尿液有多种方式，常见的有2种，一是使用尿路感染检测试纸条（urine dipstick），将验尿棒浸在尿液中，然后看颜色变化来决定阴性阳性，这个不用去实验室，诊室里直接就能做，但是准确性比较差；二是把尿样送到化验室做正式的化验 (urinalysis)，也分定性和定量的，定量的可以知道具体的白细胞红细胞数值，所以更准确可信。
对于尿路感染检测试纸条（如下图），主要看白细胞和 亚硝酸盐，其中亚硝酸盐是比较特异的尿路感染标志，单独白细胞高并不一定是感染，如果两者都阴性就认为不是尿路感染， 都阳性或者有一个是阳性就需要送化验室再化验确认一下。
来源：Shutterstock
实验室尿液检查主要看白细胞, 亚硝酸盐，上皮细胞。上皮细胞多是污染的表现，白细胞和亚硝酸盐是提示感染的指标。如果白细胞比较高（不同医院和实验室可能采取不同的标准值 ）而上皮细胞少或者亚硝酸盐是阳性，就要怀疑尿路感染并且开始治疗。
但是，确诊尿路感染要通过尿培养。也就是说尿常规提示尿路感染，接着要把中段尿样送去做尿培养。培养的细菌菌落计数需要达到一定的量才可以确诊是尿路感染，不同的收集方式标准不同，比如：
中段尿接尿的结果需要>100 000/ml
插尿管至少要10000/ml，有的说是要50000/ml
耻骨上膀胱穿刺可以说是有细菌就算尿路感染了，如果细分的话，革兰氏阴性杆菌有1个感染概率>99%，阳性球菌要>1000/ml的话感染概率>99%
五、如何治疗和随访？
上尿路感染的治疗一定要遵医嘱，以下信息只是给大家一个大致介绍，而不是为了让大家学会如何给孩子治疗尿路感染。
首先，对于培养结果阴性，而尿常规阳性或孩子表述有相关症状，那只能认为是怀疑尿路感染，而不会诊断为尿路感染。临床上，医生可能会建议使用抗生素治疗2周，症状消失了，也就不需要随访了。
而对于临床确诊的尿路感染，治疗的方法要考虑年龄因素。Uptodate上写2个月以下要收入院静脉给抗生素，但实际操作过程中会有不同。比如，我工作的医院是6个月下都要收入院静脉给抗生素。另外，以下这些情况也要考虑住院：
不能口服抗生素
发烧有寒战、状态差，怀疑败血症
脱水
肾区叩痛提示肾盂肾炎
口服抗生素48小时依然发烧
有泌尿系畸形病史或者免疫缺陷
其实，大多数尿路感染的孩子都是可以回家口服抗生素的。
对于有发烧的上尿路感染通常是口服14天，48小时内体温恢复正常说明药物有效，继续吃完14天。如果服药48小时不退烧，就考虑需要住院，根据尿培养的药敏结果来决定下一步怎么办。
所以，尿路感染的排查、诊断和治疗需要一个逻辑判断过程，当然这些是医生的工作。对家长来讲，一旦孩子确诊有尿路感染，遵医嘱合理使用抗生素非常关键。
与我们平时经常讨论的一些感染性疾病不同，确诊尿路感染的孩子一定要随访复诊。尿路感染的随访一般在服药两周2周后，目的是：
随访治疗效果，一般都要再做一次尿常规，但是很少再需要做尿培养了
做泌尿系B超，来看看有没有解剖结构的畸形，来评估肾瘢痕、膀胱输尿管返流的可能程度（B超不能直接证明返流和瘢痕，只能评估下可能性）
必要时，可能需要安排核医学检查进一步评估
这些听起来很复杂，我们只需要记住孩子确诊尿路感染，遵医嘱抗生素足疗程治疗后，要及时带孩子随访。
七、写给家长
2-3岁以下，还不能清晰表述尿痛等不适的孩子，只有发烧而无其他症状时，应验尿除外尿路感染。
主要检查包括尿常规和尿培养，确诊要靠尿培养。
治疗需要使用抗生素，上尿路感染通常需要14天疗程。
需要积极随访，做B超，必要时遵医嘱进一步检查排除泌尿系统潜在问题。
【参考文献】
1. Uptodate. Urinary tract infections in infants and children older than one month: Clinical features and diagnosis
2. Uptodate. Urinary tract infections in infants older than one month and young children: Acute management, imaging, and prognosis
3. KKH CE Guidelines - December 2018 Edition. URINARY TRACT INFECTION
题图为王师尧医生提供的私人拍摄照片
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