怀不上孩子，说是多囊卵巢综合征，怎么办？要做什么检查？
结婚后，经历了一次胎停，后来就一直怀不上了。到医院检查说是多囊卵巢综合征。现在是婚后3年了，很想怀上孩子，怎么办呢？要做什么检查或治疗吗?
因为以上问题，有一位女士来祐苗咨询了俞亦奇医生，并热心授权了案例分享，希望对有同样困扰的女性有帮助。今天将案例完整分享给大家，也再次感谢这位女士的热心授权。
用户提问
问
医生，您好，我青春期以来月经就不规律，18年正月结婚，三月份怀孕但胚胎停止发育流产，之后一直没有怀孕，去医院检查是多囊，月经经常三四个月不来，吃黄体酮才会来，上次来月经是2021年1月4日到12日，目前月经还没来，也没有怀孕，因为结婚已经三年，夫妻都是住一起的，一直没有怀孕也是比较着急，所以想问下需要做什么检查或者治疗吗？谢谢
（其余图片略）
答
俞亦奇医生回复
林女士，您好，感谢信任和耐心等待，白天工作繁忙，没有及时回复，抱歉！
我总结一下，您青春期以来就存在就存在月经稀发的问题，但是没有就诊，3年前结婚后顺利怀孕，但是遭遇胎停，3年来一直试孕没能再怀孕，对吗？
初步解答
胎停的原因很多，最常见的是染色体异常，也就是胚胎在精卵结合后的生命初期，遗传信息就是异常的（比如16三体），妊娠在或早或晚的时候会无法继续下去，这占到孕早期流产原因的一半以上。但好消息是，这也通常是偶发的，尤其是对于您的年龄来说。另外代谢、内分泌、免疫、凝血、男方因素、基因突变等其他遗传因素等问题也可能会影响胚胎持续发育的潜力。这其中，与多囊卵巢综合征可能存在关联的，主要是多囊卵巢综合征容易出现胰岛素抵抗。胰岛素抵抗，可能会影响卵子质量和母体代谢环境，从而影响胚胎质量和着床条件。
您的月经史和基础性激素提示了比较典型的多囊卵巢综合征，所以在展开对您胎停和不孕这两件事的针对性咨询之前，我需要先科普一下多囊卵巢综合征（Polycystic ovary syndrome, PCOS）这个疾病。
关于多囊卵巢综合征
正常生理状态下，一个育龄期女性，在月经来潮时，两侧卵巢都有数个待命的窦卵泡，它们在卵泡刺激素（FSH，即化验单中的“促卵泡成熟激素”）的“唤醒”下开始生长，随着时间的推移，其中一个会脱颖而出，最终形成优势卵泡。若以28天的月经周期为例，在月经第14天左右，优势卵泡生长到大约16-20mm左右，在机体内分泌轴的调节下，卵泡破裂，其中的卵子排出。而那些“陪跑”的窦卵泡，则萎缩消退（闭锁）。排卵后的卵泡残体，会形成黄体，分泌雌孕激素。
如果卵子与精子结合，形成胚胎并着床，这个黄体的功能会支持到约孕8周。如果没有胚胎着床，黄体会在14天左右萎缩，同时也失去了分泌雌孕激素的能力。子宫内膜没有了雌孕激素的“营养”，于是脱落更新，形成月经。下次月经来潮时，又有新的一批待命的窦卵泡进入周期。
多囊卵巢综合征里的“囊”，其实就是指基础状态的窦卵泡，多囊，就是指这个窦卵泡的数量比普通育龄女性要多（一侧卵巢12个以上），其伴随的高抗缪勒氏管激素（AMH）、高黄体生成素（LH，即化验单中的“促黄体生成素”）、高雄、胰岛素抵抗等一系列内分泌紊乱，容易引起排卵障碍。说成大白话，就好像这些过多的窦卵泡互相牵绊，导致了没有一个卵泡能脱颖而出。不长大、不排卵，也就没有办法建立规范月经。
说到这里，多囊卵巢综合征的患者，为什么容易出现月经紊乱（稀发或闭经），为什么容易出现不孕，相信您应该可以了解了。
如何应对
事实上PCOS是一个比较常见的疾病，大概1/5的育龄期女性会有这样的问题，所以戴着PCOS的这顶帽子，并不需要有太大的心理负担，需要的是医患配合，合理应对。PCOS的治疗，主要分为近期的按需对症治疗，和远期的预防性控制。
1）近期：近期的“需”最常见的就是月经不调，临床上称为异常子宫出血（AUB）。这也是PCOS患者就医的最常见原因。月经稀发的背后，是长时间的不排卵，长时间的无孕酮作用，和长时间的内膜不转化、不剥脱。这容易引起子宫内膜的病变。所以即使是没有生育要求也没有避孕需求的的患者，如青春期、围绝经期患者，我们也建议至少每3个月转经1次。这个属于普通妇科范畴的调经，目标是建立规律的月经（绝大部分女性的心理需求），以及避免内膜病变。因为您目前主要是要解决生育问题，这里先不赘述具体调经药物，但是您解决生育问题之后，也需要记得这个事情。
对于您和很多其他育龄期女性而言，另一个重要的需求，就是生育。像您提到的，如果一年正确、规律的性生活，都没有能够怀孕，就可以诊断为不孕。在不排卵、没有月经的情况下，如果解决生育？道理很简单，就是让卵泡生长、让卵泡排出。这个目标的达成，有很多方式，从易行到复杂，分为如下：
i）生活方式的调整：很多PCOS的女性，伴随有超重/肥胖，或者胰岛素抵抗，而通过积极有效的饮食控制和运动，可以打破这个内分泌和代谢紊乱的局面，很多时候，通过这个不花钱、不就医的手段，就能恢复自然排卵，建立规律的月经，并从而获得自然妊娠；
ii）医疗介入的帮助排卵：包括药物改善代谢（如口服二甲双胍），手术（如腹腔镜下卵巢打孔），药物促排卵（常见的有口服来曲唑，口服氯米芬，或肌注尿促性素等），或者是以上几种方式的共同使用。然后可以通过B超监测周期中的子宫内膜和卵泡的情况，来指导同房或者人工授精，以获得妊娠；
iii) 如果i）ii)都失败，则可以考虑通过试管婴儿（促排卵-取卵-体外授精-胚胎移植）来获得妊娠。
需要注意的是，ii)和iii）的辅助生育手段的选择和进行，需要由专业生殖科医生评估和指导。另外，即使是接受ii)和iii）的治疗，i）的生活方式调整，依然有其不可替代的好处和作用，对降低孕期并发症、子代代谢性疾病的风险亦有裨益。
2）远期：PCOS患者，远期来看，患高血压、胰岛素抵抗、糖尿病、心血管疾病、睡眠呼吸障碍的风险，会多多少少比大人群高一些。所以，您需要有一个定期的体检计划（年轻时可一年一次），着重关注血脂血糖血压；健康的作息，坚持运动，均衡饮食（控制油盐、糖类、淀粉摄入）。这些看上去是套话，但是别人听个5分，PCOS的患者，得听进去10分，并养成定期体检、复诊的习惯。
说得这么多，最重要的还是 i），也就是生活方式的调整。
这包含2层意思，一是在减重、改善代谢以后，您可能不需要任何医疗手段，就可以恢复正常的月经规律，甚至自然受孕；二是改善胰岛素抵抗后，身体的内分泌和代谢环境得以改善，如前述，卵子质量和着床条件可以得到改善，可以降低因为这个原因造成的胎停的风险。
另外我也希冀您在这次的咨询中，能够形成一个概念，就是终身科学对待多囊卵巢综合征，不用害怕，也要不忽视。
为了进一步给出个体化针对性的信息（包括您咨询的下一步检查和治疗），希望您能根据我以下提问，简洁地告诉我。
包含一些相对敏感的问题，望不要介意：
1. 您的身高，体重，近一年是否有明显变化；
2. 您的具体月经周期（最长几个月，最短多少天），经期天数，月经量；
3. 是否有多毛、皮肤褶皱处色素沉着、痤疮的情况；
4. 胎停的具体孕周，胚胎是否有送流产物测序？
5. 您是否有任何其他疾病，如乳腺结节、心脏病、肾病、糖尿病、高血压、高血脂？
6. 您是否有药物过敏？是否还有其他提问中未提及的长期用药？
7. 您的亲属是否有糖尿病、高血压、高血脂或其他特殊的疾病？
8. 您和您丈夫是否有其他化验结果可供参考？如：AMH，甲状腺功能，糖耐量及胰岛素释放实验；男方精液检查结果。
希望有帮助！
用户第一次追问
问
1、身高156，体重108斤，18年结婚前92斤左右，近一年都是维持在106--110之间。
2、月经不规律，青春期时有时半个月来一次，读大学后曾四个多月不来月经靠吃黄体酮催经，工作后也是时而正常时而不正常，所以18年怀孕的时候我以为是月经不调没在意，感冒了还吃了一盒感冒药，后来胎停了不知是否与此有关。19年曾去医院调理，吃了三个月短期避孕药调经，本来要进行卵泡监测的，后因出国旅游及疫情就搁置了。到2020年6月月经周期都是正常的，后来又停经了四个月，吃了黄体酮及中药在11月19日来经，最后一次月经是21年1月4日--12日，周期9天，前两天量多。
3、体毛正常，无色素沉着，过敏时长痤疮。
4、胎停是8周，没有送流产物测序
5、今年一月份体验结果：右乳乳腺小叶增生、尿酸增高、总胆固醇增高；今年三月初后背长了带状苞疹，吃过阿昔洛韦，现在时不时还会有神经抽动的感觉。
6、无药物过敏及长期服药
7、老公做过精液检查，结果正常，检验单找不到了。
（检查报告略）
答
俞亦奇医生回复
体重指数BMI是22，尚在正常范围，但是结合胆固醇偏高的情况，体脂率可能存在偏高。奶奶有糖尿病，虽然与年龄有关，但代谢性疾病常存在家族聚集、遗传倾向，结合多囊卵巢综合征，要更注意这方面问题。
感冒药通常不影响妊娠结局，尤其通常不表现为孕8周后胎停。
患带状疱疹后可能会存在一些相应皮肤神经节段不适，但一般不表现为肌肉问题（抽动），若急性期已过可放心备孕。
建议的检查
1. 体脂率（可以在营养科、药房、体检中心等地方测量，也可以自己买体脂秤测量），腰围，臀围；
2. 抗缪勒氏管激素AMH，甲状腺功能，糖耐量及胰岛素释放实验。
1.生活方式调整：见上文，坚持运动是指每周有氧运动保持在2-3次，每次30分钟以上。
2. 可开始口服叶酸800mcg/日，维生素D 400U/日。有条件的话加上户外运动，可增加日晒补充维生素D。结合糖耐等化验结果决定是否需要药物干预。
3. 建议给自己3-6个月的时间改善体质。期间一般月经情况能够得到改善，可以结合排卵试纸指导同房。但是如果仍然超过3个月都不来月经，建议定期药物转经。如果努力后，仍然没有怀孕，可配合药物（如来曲唑，克罗米芬）促排+卵泡监测指导同房，具体以当地医院面诊医生评估和使用为准。
4. 若通过生活方式调整或医疗手段恢复了正常排卵，6个月仍然没有受孕，建议完善输卵管造影，结合造影结果决定下一步计划。届时完善报告后可再次咨询我。
希望有帮助！祝早日好孕！
用户第二次追问
问
好的，谢谢医生。
-案例完-
以上是本次案例分享的全部内容，希望对大家有帮助。如果觉得有用，也欢迎分享给身边有需要的人。
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