其他
张文宏：疫苗何时打？迫切性因人而异
「高见」是高山大学公众号专为“观点分享”设立的栏目，在这里，我们将“原汁原味”推送高山大学朋友们的思考和洞见。
赠人玫瑰，手留余香，知识分享之后才会更有价值。这里天地广阔，畅所欲言。
*以下根据2020年1月16日在高山大学云南抚仙湖站的圆桌讨论分享整理而成，文章为现场内容部分节选，点击文末阅读原文，了解更多。
※本文5682字 | 8分钟阅读※整理 | 朱珍
主持人
鲁白 高山大学校董 清华大学教授 著名神经科学家 |
特邀嘉宾
张文宏 复旦大学附属华山医院感染科主任，复旦大学上海医学院内科学系主任，上海市新冠肺炎医疗救治专家组组长 | |
宁毅 北京大学公共卫生学院教授，美年公众健康研究院执行院长 |
有很多人说，新冠病毒其实是人工合成的，也有人说是阴谋论，你怎么看待这个问题？
张文宏：
其实讨论这个问题意义不是很大。什么意思？
首先，在新冠病毒的基因结构里面，现在我们还找不到任何人工操作的痕迹。以目前的生物技术，进行生物合成的时候，当有新的基因接进去，接口的地方会留有一些痕迹。除非你是绝顶高手，无人能及，但这样的几率太小了。
第二，目前自然界当中确实也有跟新冠病毒基因序列比较匹配的病毒存在，匹配度高达96%左右，所以原则上来讲，它还是一个具有自然属性的病毒。
是否人为合成，至少目前还没有证据。就防控本身而言，这个事情也是没有意义的。
现在这个病毒只在人类当中有，动物当中没有，所以只有我们把人类中传播这个问题解决了，世界才能重启，这才是跟你最切实相关的，意味着明年你的生意怎么做，教学怎么展开，其实就这么简单。
病毒的起源问题还是要在科学层面上再进行分析。就临床防控而已，目前的重点仍然是如何保护人类，在人类中逐渐消除这个病毒。
鲁白：我想大家都比较关心的问题是，现在国内外都有有疫苗出来了，我们该不该打疫苗，应该选择哪种疫苗，疫苗的安全性如何？是马上打还是再等等，疫苗能保护多长时间？
宁毅：
我从1994年到2000年一直在从事计划免疫和疾病预防控制。就目前而言，与传统疫苗比起来，已经上市的几个疫苗的安全性还都比较好，所以说在这种新冠流行的情况下，大家要是有机会的话，就尽量都去打。目前我国疫情得到了较好的控制。一般来说，打疫苗最好的时间点就是在流行之前的大约两三个星期，两三个星期后才能产生有效的免疫作用。如果疫苗的保护时间长，那也要早打，防患于未然。
我们还不知道疫苗有效的时间是否永久，但是至少有3-6个月的有效时间，分析打完疫苗后3-6月的表现，进一步确认是否永久有效。
张文宏：
这个病毒从出现到现在一年多了，我始终在临床一线观察它，它一直在变异，但到目前为止，它的临床特性没有任何的改变。另外就是，出现重症化基本都是65岁以上的老年人，或者是肥胖的人。
现在已经有疫苗了，对于本来在国外求学的年轻人来说，其实没有太大的必要还一直待在中国，该出去上学还是要上学，不必白天睡觉，晚上开始上课。
至于打不打疫苗，我认为首先要看迫切性。
我天天在医院接触病人，有时候还到处跑，所以我必须要打，我是有迫切性的。
我一直说打疫苗很重要，说的是我们国家打疫苗很重要，只有整体上达到一定的接种水平，才能建立对于这个疾病的免疫屏障。
每个人有打疫苗的迫切性不一样，高风险人群一定要先打。
美国现在自然免疫已经达到了10%以上，再通过疫苗接种，免疫的覆盖率会达到40%，甚至50%左右。最后整体的致死率会大幅度地下降，慢慢的他们的国门会打开，这时候中国的国门也会打开。
但这个时候，对于他们来说，中国是没有免疫力的新大陆，他们是有免疫力的旧大陆。这就是中国将可能面临的风险。
但我相信在那之前的几个月，中国政府只要有坚决的信念，估计一两个月内，全国疫苗接种都有可能会完成。但在那个时候，也可能因为全国都在打疫苗，出现了疫苗紧缺的现象。
所以在接下来的一年的时间内，不管是什么疫苗，一定要打。目前规范的疫苗是打两针。
怎么看2021年中国和海外的疫情发展，似乎您对疫情的发展是偏乐观的？
张文宏：
未来其实一直是动态的，我对近期的情况不太乐观，但我对未来是乐观的。2021年上半年看起来基本上应该是暗无天日的，因为疫苗打的速度非常慢，无论是欧洲还是美国、英国、法国，现在疫苗才打了百分之零点几。
下半年到底好不好？还得看国际上疫苗接种的情况。如果接种快，可能死亡率会下降，但基本上也要在9月份以后了。9月份以后是不是好也不知道的。最后如果在疫情蔓延的过程当中，死亡率还在不断地提高，国家之间有可能不得不采取更加严格的方案。
第一个就是疫苗的接种，第二个就是公共卫生的策略，像香港现在已经开始采取强制隔离措施了。
鲁白：中国的国门什么时候会开放？
宁毅：
我觉得在未来的5-10年内，这个疾病是不会被消灭的。我们所说的消灭，是指在相当长的一段时间内确诊病例达到0，但也会有偶尔零星的散发。中国的疫苗，我觉得能达到95%以上的接种率是没有问题的，原来我们的儿童计划免疫的接种都能达到这个水平。如果达到这样高的接种率，新冠的零星散发也可以得到有效的控制。
美国如果能够达到60%-70%接种率，也基本能控制疫情，但是会有偶尔的散发。
当病毒控制和流行的威胁到某一个阶段的时候，可能国际上会主动或被迫达成共识，往消除、甚至消灭方向努力的。有共识，国门就会慢慢打开。
但其实，除了看到中国、美国的状况，可能我们更担心的是非洲和落后的国家，他们不能及时实现疫苗的高接种率，实际上会时常存在暴发疫情的可能的。
目前看，未来的防控难点是这些国家的疾病输入。
张文宏：
宁毅老师前面讲的是流行病学两个概念，一个是消灭（eliminate），还有一个是根除（eradicate）。eliminate基本上是这个疾病在非常低水平的发生，比如说努力消除麻疹在百万分之一以下的水平。
eradicate就是把疾病完全消灭掉，灭绝了。比如说天花。
按照我们以往对传染病的了解和目前全球疫苗接种的配合情况，新冠可能连eliminate都做不到。要把它致死率降到非常低的水平，需要很长的时间。因为这需要公共卫生非常强大的配合才可以。但如果真的好好配合，最终还是可能会走到eliminate的结果。
至于国门什么时候打开，我不能给你一个确切的时间。
目前季节性流感的致死率大概为0.1%~0.3%之间，而如今全世界新冠的病死率在美国最开始是1.3%，后期可能降下来一些了，但至少在1%左右，这是季节性流感的10倍的水平。这个水平下，国门是不可能打开的。
只有当致死率降到与季节性感冒比较接近的水平，国门才有可能会重新打开。
基本上我们会在提前几个月知道这个时间节点，但是这个节点什么时候到，要看疫苗的接种的程度。
中国应该不会先打开国门，要开也是美国先开。目前这个状态，对中国是不利的，我们还是要做好长期的打算。
宁毅：
另外，我国什么时候开放国门，我觉得还取决于医院系统是不是准备好了，因为一旦国门开放，肯定会有一波疫情发生。新冠治愈后会留有后遗症吗？
张文宏：
现在看起来，存在的一些后遗症都可以接受。目前轻症的病人几乎没有什么后遗症，但重症的病人会有一些后遗症。
第一点，因为新冠病毒的受体是ACE2蛋白，ACE2蛋白存在于所有的脏器里，最终造成的炎症、纤维化等问题，需要很长一段时间来修复。
第二点，很多人会出现抑郁。因为经历了隔离治疗，要很长时间才出来，而且又始终在担心是否存在后遗症。所以在情绪上肯定会有一些体现。
新冠会不会变成慢性病，若干年后再复发，未来还会不会有新的更厉害的病毒病暴发？
张文宏：
所有的病毒病都是这样，除了对细胞造成破坏，对人体产生侵害，大多数的病毒无非是借助人体环境进行繁殖扩增，最终产生的大量杀伤其实还是人体免疫系统自身造成的，至少新冠是这样的。所有的病慢性化一定是要有机制的，没有机制的是不能成功的慢性化的。就目前而言，疫情已经持续一年了，我们在治愈后的人群中进行研究，还没有发现新冠存在这样的机制。
所有的病毒它就在自然界里储存着，现在发现的已经有几十万几百万种。很多病毒是很厉害的，他们的核酸和蛋白在极寒极热的环境里都不会裂解，会一直存在。
只要我们人类不去招惹，不招惹就不会出现太大的问题。
一旦人类反复去招惹这些病毒生活的自然界，病毒很有可能就突破了人类的防线，在人类中传播。
鲁白：
在人类与疾病斗争的历史上，有三大战役，每一次战役的胜利，都会带来人们平均寿命的显著性延长。第一次是因为消灭了大批的传染病，使得人类的寿命从40岁左右提高到了70岁左右。
第二大战役是治疗癌症。在过去5年里，由于出现了癌症免疫治疗，各种不同的癌症治疗在一个一个被攻克。在不久的将来，癌症很可能会变成一个可治疗的疾病，那个时候人类的寿命又会延长10-15年。
但到了那个时候，80-85岁的时候，别的疾病又来了，其中最主要的是慢性病，譬如高血压，糖尿病，老年痴呆症。那就是第三大战役。
所以人类发展的三个大阶段，都是要跟疾病作斗争。
大概在2015年的时候，比尔·盖茨曾预测过：“如今全球最大的危险不是核战争，而是高度传染的病毒；不是导弹，而是微生物......”。但在当时，并没有引起大家的重视。
现在回头来看，虽然疫情是一件坏事，但其中一个好的方面也是让我们深刻地意识到，原来传染病会对人类社会造成这么大的破坏。
在未来，各种各样的疾病一定会来，所以我们最重要的是要把自己的能力加强起来，加强对传染病的防控体系，改善公共卫生系统。包括比对不同国家政府的行动能力，我们也需要更健全的行政手段。
对大家有一个建议：从现在开始大家要关心免疫学。科学的发展是不平衡的，有些科学发展得快，有些科学发展得慢，免疫学最近5-10年出现了一个大爆发式的进展，科学已经到位了，到了已经可以实际应用的时候了。
我们一直在提与病毒长期共存，我担心会不会再过50年，可能我们每年要打10-20个疫苗了，否则就没法出门了？
宁毅：
病毒大流行的时候，群体免疫比例低，打疫苗主要保护的是打疫苗的个体。但如果是大家都打疫苗，群体免疫比较高的情况下，不能及时接种的人也能通过他人建立的免疫屏障得到保护。因为当大家都有盾建立起保护屏障的时候，免疫力弱的人也会被保护起来，病毒不会通过接触的群体获得感染。现在研究的结果是，只要有67%的人形成免疫力，这样的群体免疫就能够形成，新冠的传播势头就会被压制下来。
将来疫情的控制情况主要还要看疫苗生产和接种情况。疫苗可以高比例地保护接种人群不发病，比如新冠疫苗，即使一部分人不能产生很好的免疫预防作用，一旦发病，症状还是会减轻一些的。
比如流感疫苗，我们都是用去年的毒株研发当年的疫苗，今年流行毒株即使是发生了变化，但有疫苗也会有预防作用。即使发病，症状还是会减轻的，发病率会降低。
控制新冠，未来可能会有常规免疫、强化免疫和扫荡免疫三种模式存在。
常规免疫，就是在平时进行疫苗接种。强化免疫，就是一定要在某个固定时间点接种，比如秋季来临之前接种。扫荡免疫，假如某个地方发现有疫情流行，一定范围的地区全人群就会强制快速地进行疫苗接种。
这是我们之前消灭脊髓灰质炎的做法，一直到消灭脊髓灰质炎直到最后一例。
但以现在的情况看，3-5年内不大可能彻底消灭新冠。未来的新冠免疫策略尚未提到正式的日程，需要在国内或全球范围达到共识。
刚才提到的都是入侵性的疾病，那自身免疫病对我们人类会产生怎样的影响呢？
鲁白：
自身免疫疾病的定义是什么？就是我们人体有一套免疫机制，凡是自身的细胞，免疫系统不会产生免疫来对抗它。但是有时候一些意外情况出现，我们自身的蛋白变成了一种抗原，免疫细胞开始攻击自身细胞。这就是常见的自身免疫病的基本原理。自身免疫病很常见，我们很多人都会有。这一类的疾病在最近一段时间应该会有比较大的突破。
张文宏：
自身免疫病其实反映的是我们的免疫系统在进化过程当中，事实上它并不完善。我们的免疫系统，最早的作用主要是为了抵抗外来病原体的进攻。而如今人类的寿命越来越长，免疫系统平衡性出现问题，经常会对抗原的识别出现偏差，也就出现了攻击我们自己的情况。
随着年龄的增大，人体内的抗原也会出现变化，这种误判的情况会越来越严重。
T细胞或者B细胞产生炎症，对甲状腺、对关节等结缔性组织产生攻击。比如神经炎、脑膜炎、风湿等等甚至包括肺炎，我们都认为是自身免疫病。
目前主要是找到一些通路，进行靶向性治疗。这种治疗效果高、副作用低。但是会不会提高肿瘤的发病率，临床试验还在观察。现在的研究表明，大概率可能会对感染有一定的影响。
宁毅：
目前全球许多大的医药企业都在研究自身免疫疾病，而且有些新药物已经在人体临床研究阶段，期望未来大概在5~10年的时间内，应该会有一些针对自身免疫病的药物上市。但大家也不要期望这个药物是特效药物。从目前公开的一些研究数据来看，可能只是对某一部分人有效。药物的研发本身是一个非常长期的艰难过程。
鲁白：
除了自身免疫病，还有一类疾病，就是过敏。这种疾病一旦发病，有时候会非常严重，甚至致命，这是过度免疫的情况。我们过去认为不是免疫疾病的病，如帕金森氏症、老年痴呆症、糖尿病等等，现在被认为是与天然免疫甚至获得性免疫相关的。
张文宏：
其实总体上来说，像这些病，在以前古代人类中是没有的，因为现在人们寿命越来越长，这些病就越来越重要，感染性疾病反而因为人类防控能力增强，发病率反而下降了。一方面，因为感染病在贫穷人群中更多见；另一方面，常见的感染病发病率也有逐渐下降。所以如果不是新冠，可能感染性疾病容易被忽略。
感染病在中国的重要性有待加强。原来流感检测都很少做，所以最开始新冠出来的时候，大家就以为是流感，都没有检测，以至于一开始出现新发传染病的大流行而不知道。
推荐阅读
1 | |
2 | |
3 | |
4 | |
5 |
点击阅读原文，加入高山大学，与全球科学家一起探索科学的乐趣。