反转！《这个9岁患儿，让我有种不祥预感……》（续）

究竟是室上速还是室速？

编者按

「小儿科，大病例」是医学界儿科频道推出的全新病例学习模式，以严密的医学逻辑思维，对病例进行层层剖析、刨根究底，带你逐渐接近疾病背后的「真凶」。每一层分析到了转折点，通过提出一个问题让读者解答，然后再进入下一层次的推理和思辨。通过这种「问题导向模式」的病例学习，让读者零距离接近临床实例，让读者养成「学院派」临床思维，相信将对临床大有裨益。

8月28日，我们在医学界儿科频道刊文《这个9岁患儿，让我有种不祥预感……》，得到很多人的点赞，令我感到非常欣慰。你们的认可是我前进的动力，这也是为什么多年低稿费的情况下我依然坚持写作和分享的原因之一（同意给笔者加稿费的小伙伴们，记得留言喔~哈哈）。

然而，一位名叫"ameng" 的读者的留言引起了我们的注意。更想不到的是，事情因为这位读者的留言，剧情发生反转，可谓险象重生、跌宕起伏。欲知详情，请听小新抽丝剥茧、娓娓道来。

温馨提示：全文5300字，阅读需要15分钟

图一：读者ameng的留言

为什么这位读者的留言引起我的重视呢？

因为，人家不仅从室上性心动过速（简称，室上速）区分出室性心动过速（简称，室速），而且还指出是特发性室速，并且进一步说明是起源于左后分支，更是进一步阐述“胺碘酮”治疗部分有效。当时，我的直觉是“高手，这是高手！”

说实话，这是我第一次听到“起源于左后分支的特发性室速”这个病名。刊文当晚，我彻夜难眠，赶紧起床查找资料，到处请教专家，帮我分析那张心电图。这是因为，我知道与阵发性室上速不同，室速通常意味着严重疾病或心肌病，是儿童晕厥和猝死的直接原因！如果没有搞清楚这个问题，而漏掉室速的患儿，将直接置其于危险的境地之中。

图二：就是这张心电图，让我彻夜难眠。往后的职业生涯里，我会牢牢记住你的警醒。

分析之前，我们先简要复习一下这个9岁男孩（浩浩）的病史。

浩浩因“发热3天，呕吐、腹痛2天”就诊，2次至社区就诊，考虑"感冒"。第一次至广州某三甲医院就诊，仍考虑"感冒"，治疗后热退，却出现呕吐和肚子痛。再次至上述医院就诊，抽血常规、电解质、血气、脏器生化和腹部B超均正常，排除急腹症，考虑"急性胃肠炎"，让患儿回家吃药和观察。
由于浩浩感觉非常不舒服，又吐又腹痛，家属没有带患儿回家，来到我们医院看病。当晚我出诊，夜里11点左右，他刚进门诊就让我有不详的预感。因为我观察到了"五"个异常征象，总结为：

• 没有发热和喉/肺疾病的情况下却呼吸、心跳增快；

• 心音低顿，颈动脉搏动明显，而桡动脉、足背动脉难以触及；

• 没有贫血的情况下却出现口唇苍白、面色苍灰；

• 难以用胃肠炎或急腹症解释的腹痛；

• 精神疲倦，胸闷，心慌，嗜睡而又入睡困难。

立即收入观察室，抽血心肌酶、肌钙蛋白正常初步排除心肌炎，心电图显示心率增快，心脏中心会诊（副主任医师）考虑室上速，予胺碘酮，很快复律。第二天，停用胺碘酮，患儿面色红润，没有任何不舒服。再次邀请心内科主治医师会诊，仍考虑室上速，嘱完善心脏彩超检查后办理出院，门诊随访。

事实上，早在发病的当晚，我便通过私人关系，请教了上海交大心内科博士，他也考虑室上速。

我想，3个资深心脏科医生都考虑是室上速，应该诊断没问题。而且，我还特别查了权威书籍，提示室上速伴折返时可伴有QRS增宽，可以出现患者这种心电图改变。

图三：朱翠平主编的《儿科急症救治临床指引》指出，折返型室上速可以出现QRS增宽，并且难以跟室速鉴别

于我而言，之所以纠结这个问题，是因为，在收入观察室的时侯，我们给予心电监护，我观察到一开始患儿的心电监护QRS增宽，非常像室速。在我们给予咽喉刺激呕吐后，才变成典型的室上速波形。交大博士认为，这可能是咽喉反射刺激了迷走神经，会抑制室上速，导致波形改变。

图四：刚接上心电监护时，心电图像这样

图五：刊文时，我就曾提出一开始QRS是增宽的，很像室速，后来才转为如上图所示

对于室上速而言，无论是指南、教科书还是我院急诊科，都首选腺苷。而本病例，由于存在疑虑，不能完全鉴别是折返室上速还是室速，我们最终选择了胺碘酮。因为，无论是室上速，还是血流动力学稳定的室速，都可以使用胺碘酮（患儿有灌注不足的表现，但血压正常）。

而读者“ameng”的留言再次引起我的重视，让我再次怀疑究竟是室上速还是室速。

于是，我请教福建医科大学附属第二医院心内科的陈医生（笔者的老同学），他的回答很肯定，“考虑室上速，而不是室速”。在我要求下（他估计会以为我不信任他的专业，呜呜~），他请教了他们科的多个医生，仍然考虑“室上速”。

至此，已经至少6名以上的心脏科医生考虑是“室上速”。

如前所述，室速通常意味着严重疾病，会引起猝死，这直接关乎患儿的生命。正因如此，我锲而不舍地追问和质疑。

鉴于陈医生是笔者的老同学、高中同桌，虽然联系不多，但也算知根知底，我也不怕他记恨，再次希望他帮忙。我说，“这个问题对我来说很重要。既然有人能准确说出室速，并且说出分型，肯定有他的道理。”

紧接着，我又说，“抛开‘ameng’的留言不谈，儿童室上速，一般频率>160~180次/分，可达200次/分，QRS时限为50~60毫秒；而室速，宽大畸形，QRS波时限通常大于120毫秒。而患儿，我算他的QRS波90毫秒，QRS明显增宽，但又不像其他室速那么宽。这点很奇怪。”

“事出异常必有妖，蹊跷的地方，往往是问题之所在。”这是我一直相信的真理。

这一次，他被我说服，他决定再帮我一次。这次他问了他单位心内科电生理的赖博士。赖博士回答简明扼要“左后分支室速”。

这一次，终于得到了和“meng”的留言一样的答案，我坚信他们的判断。因为，我知道，最懂心电图的医生大概是长期从事电生理的心内科医生。

分支室速，又叫特发性室速。多见于没有器质性心脏病的年轻患者，心电图特点为相对较窄的QRS心动过速，伴分支阻滞（电轴左偏或者右偏）。另外，其他的室速的特点也有，比如窦性夺获，房室分离等。处理的话，对胺碘酮、心律平不敏感，对维拉帕米敏感，因此又称维拉帕米敏感性室速。

谁知道，过了几分钟之后，赖博士又发来微信，“还有第二种可能，室上速+右束支传导阻滞+左前分支传导阻滞”。

天呢！我要疯掉了，3种心律失常混合在一起，不会这么巧吧？我想起当年规培时，中山医出的心电图试卷，一百多个人考试，通过的人寥寥无几。其中，许多试题都是多种心律失常复合的，让你判断（插一句，中山医出的心电图考试，后来有个他们本院心内科主治医生都没有考过，哈哈）。

而现在，真实的案例就出现在我们面前。很多时候，患者独特的病情是对我们最大的考验，也是我们成长重要的阶梯。

问了一圈，又再次回到原点，还是区分不了“室上速”和“分支室速”。于是，我又请教了交大心内科博士，他的分析，让我彻底明白了为什么会出现这么多种不同的解读。

他说，“单纯从这个图来看，电轴处于第四象限，电轴极度左偏或者右偏，呈现完右形态，也不能排除，但是缺乏发作前后12导联心电图图形，目前也无法排除室上速伴传导阻滞。每个QRS前隐隐约约可以看到一个p波样的，所以房扑房速也无法排除（也可能是双向T波）。”

最后，他总结到，“所以，这个心电图目前房速、分支室速和折返性室上速都有可能。需要行食管心电图或电生理，明确p波和QRS波的关系。”

也就是说，单纯从心电图检查，其实是很难鉴别室上速和分支室速，有时候你很肯定是其中一种，而电生理检查却不支持。因此，二者鉴别的金标准是电生理检查。

然后，他安慰我说，就算是分支室速，也是特殊类型的室速。与普通室速不同的是，这种室速通常来说是良性的，可见于无心脏基础疾病的患儿，但是药物复律后容易复发。而采用心导管消融术，则治愈率非常高。也就是说，虽然患儿已经回家，但目前来说应该是安全的，我们要做的是随访，让他返院进一步治疗。

次日上班，我迫不及待到心电图室。心电图室诊断：室性心动过速。显然，结果和上述6位医生的判断有出入，而与"ameng"的留言相符。我想起了交大博士跟我说，复律后的心电图有助于判断原发心律失常的类型。复律后的心电图，如下：

图六：患儿复律后第二天复查的心电图

我将心电图发给交大博士看，他分析道“从次日复查心电图看，原心律失常可能为室速，而不像室上速。复查心电图显示胸导联和下臂导联很多极性改变，avr的st段抬高，qt延长，转率后，宜尽快停用胺碘酮。下壁导联t波巨大倒置提示尼亚加拉瀑布样改变，常见于交感神经极度兴奋，最早发现于蛛血病人，在成人，这种现象是一个极度危险的心电图，易诱发室颤。”

天呢！“尼亚加拉瀑布样改变”是什么鬼，“极度危险的心电图”和“室颤”让我的心一下子提到嗓子眼了。

末了，他加了一句“还有一种可能是心肌炎后心电图改变”。呃……这些博士说话啊，都不让人大喘气的。

我赶紧汇报上级医生，战战兢兢地拨通了患儿家属的电话，对方表示患儿回家后跟正常人一样，无任何不适，对我们的随访表示感谢。并且说，已经再次到心内科复诊，予处方药物，并预约了心导管检查及消融手术。

至此，悬在心中的不安终于放下了。

最终，患儿的心导管检查确诊为“左后分支室性心动过速”。

患儿的事情解决了，但是我们的学习还在路上。心里有个疑问，我觉得再次骚扰陈医生，“为什么电生理专家看心电图就知道是分支室速，而我们却看不出来呢？”

从微信回复，可以知道，他已经一脸嫌弃了（见下图），哈哈。

图七：笔者和老同学陈医生的聊天记录，可读出对方已嫌弃了，哈哈

你以为我会这样就算了吗？那不符合我对疑难知识的向往和追求以及“打破沙锅问到底”的风格。其实，我想说“许多年轻医生总是浅尝辄止”，何不“打破沙锅问到底”？凡是多问个为什么，你会有不一样的收获。不要止步于别人教你的只言片语，敢于预质疑，要敢于探索，深入学习。

其实，那个问题可以转化为：如何鉴别一张心电图是否为室速？于是，我去教科书和文献找答案，终于有了意外的发现。

我查阅了人卫版《诊断学》和《黄宛临床心电图学》，诊断室速需要分析其心率，常有QRS宽大畸形，如果有房室分离、室性融合波或心室夺获就能确诊。

图八：人卫版《诊断学》关于室速心电图特征的描述

但是，临床上遇到的室速，有些时候没有那么典型。比如我们这个案例，通过上述方法就难以与折返型室速鉴别。那么，是否就不能区分呢？不是的，笔者详细查阅了相关文献，最起码有三个方法可以帮我们鉴别是否为室速，即：Brugada诊断法、avr导联法和室速积分法。笔者通过这三种方法，确实可以判断这个患儿为室速的可能性大。

图九：文献里关于判断是否为室速的三种方法的详细介绍

值得一提的是，上述三种方法虽然可以帮忙判别一个心电图是否为室速，但金标准还是电生理检查。

你以为到这里就学完了吗？还没。

假如，我们不想研究那么透彻，也没有能力鉴别是否为室速，又不想耽误治疗怎么办呢？

我们的病例，是分支室速，对维拉帕米敏感，少部分病例对胺碘酮也有效。巧了，我们歪打正着用了胺碘酮（注：一般情况，室上速我们首选腺苷），患儿恰好又属于胺碘酮有效的病例，侥幸复律。

那么，我们不禁会想，胺碘酮是广谱抗心律失常药，如果在难以鉴别室上速和分支室速的时候，对于快速型心律失常我们都能用胺碘酮吗？

事实上，胺碘酮对多数快速型心律失常都有效，在无法鉴别时确实可以考虑用。也因此，胺碘酮在临床应用非常广泛，喜欢用胺碘酮的医生也因此被戏称为“胺碘酮医生”。抛开戏称不谈，患者安全显然更为重要。但是，在使用胺碘酮之前，我们需要了解胺碘酮有什么禁忌症。如下图：

图十：胺碘酮说明书关于禁忌症的阐述

简单讲，即缓慢型心律失常、长QT、甲状腺功能异常、血流动力学不稳定及正在使用导致心率慢的药物，这些情况不能使用胺碘酮（禁忌症内容太多，记得每次使用前对照一下）。

多说一句，本案例中，患儿次日复查心电图QT间期明显延长且有巨大倒立T波，交大博士建议这种情况需要尽快停用胺碘酮。换句话说，使用胺碘酮，不要傻傻地一直用治疗量维持，需要根据心电图结果及时减量和调整用药方案。具体用法参见说明书及教科书。

到这里，写得差不多了。我们总结一下经验：

一、事出异常必有妖，蹊跷的地方，往往是问题之所在；二、曾有前辈坦言“许多年轻医生总是浅尝辄止”，何不“打破沙锅问到底”？三、相信自己看到的，大胆假设，小心求证，博采众方，而不是轻信一家之言；四、要了解本院科室开展的业务，以便对他们的工作重点有初步判断；五、诊断“胃肠炎”之前，要警惕“五个病”：外科急腹症、过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒、爆发性心肌炎和心律失常；六、难以鉴别的快速型心律失常，可以使用胺碘酮，但注意排除禁忌症；七、微信自媒体学习改变以往构建的知识壁垒，让大咖帮您成长。

古人云，医之为道，非精不能明其理，非博不能至其约（清.徐春甫）。作为医生，你必须博学而又精通。学医，就意味着终身学习。

如果不爱学习，你不会每一次都如此幸运！

感谢

感谢当日值班强大的急诊医护团队及心脏中心的各位专家，感谢我院心电图室谢医生和梁主任、上海交通大学胡博士、福建医科大学附属第二医院心内科陈医生及赖博士对心电图解读的指导。

参考文献：1.朱翠平主编的《儿科急症救治临床指引》2.陈新主编的《黄宛临床心电图学》（第6版）3.刘元生.诊断室速的Brugada4步法.临床心电学杂志,2007（2）：1584.刘彤,张其同,李广平.aVR导联对在急诊心动过速鉴别诊断的作用.心电图杂志，2014（2）118:15.郭继鸿.宽QRS波心动过速的鉴别诊断：室速积分法.临床心电学杂志，2018（1）：55-646.刘强,蒋晨阳.左后分支室速的机制.实用心电学杂志,2018（3）：162-168

本文首发：医学界儿科频道

本文作者：广州市妇女儿童医疗中心  儿科蜡笔小新

责任编辑：李小荣

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