2岁女孩因呕吐多次看“消化不良”，这个病因常被忽视！

尿常规查了吗？

一、病例诊疗经过

儿科医生：您好，孩子多大了？哪里不舒服？

儿童家长：医生您好，小女孩2岁了，总是呕吐，有15天了，有时候还像大人一样恶心、干呕。今天到您这儿已经是我们第5次来医院看病了，都说是消化不良。抽血化验也没有发现炎症，腹部B超也做了，肝胆胰脾肾等内脏也都没有发现异常情况。吃了很多种益生菌、健脾健胃及助消化类的药，都不见一点效果，而且越来越重，看着孩子吃得越来越少，也不爱玩，急死我们了！
儿科医生：嗯，病情越来越重、吃得越来越少、不爱玩了，确实是需要重视了。她除了呕吐、恶心，还有无其他问题？比如，有无发热、咳嗽、腹泻、小便异常？这15天来，大小便有变化吗？
儿童家长：没有发热、咳嗽、腹泻、大小便异常啊，就是吃得越来越少，爱哭闹、不开心，越来越瘦了，这15天体重也不长了。之前有医生说让做个胃镜看看胃里边到底有什么问题，我们当时担心孩子受不了，还要全身麻醉，就说再吃药看看效果。引起胃炎的幽门螺杆菌也查了，也没有感染幽门螺杆菌。医生您看看，是不是必须做胃镜检查？您可否给开点好点的助消化药？
儿科医生：刚刚我又仔细看了看孩子之前这一堆化验检查，血液化验各项炎症指标、心肝肾功能也都没有问题，大便化验也没有问题。体格检查，孩子的精神状况确实不太好，有点萎靡不振，但一般情况还可以。心肺听诊无异常，咽部也没有扁桃体肿大、化脓等明显的感染病灶。腹部也都是柔软的，胃部、阑尾部也都没有压痛、反跳痛，肠鸣音也正常。但孩子总是恶心呕吐，同时伴随消瘦体重不增，肯定是有问题的。恶心、呕吐的症状比较容易想到的就是胃部的问题，上次医生说需要进一步做胃镜检查也有道理。但是，还有个比较重要的简单检查需要做，孩子的尿液化验了吗？

儿童家长：没有化验尿，之前也有医生说让化验尿，但是我们没接到尿，后来医生也说没有发热、尿尿疼痛哭闹的情况，泌尿道B超也没有问题，接不到就不查了。医生，您觉得是尿道发炎了吗？孩子的尿看起来没有异常啊！
儿科医生：小孩儿的泌尿道感染表现和我们大人很不一样，有时候就是只表现呕吐、吃不下东西，还有的表现为发热、腹泻。你们再仔细想想，这15天来，有腹泻吗？小便和平常的颜色、气味等都一样吗？排小便时她哭吗？有没有尿尿停停、排尿时不舒服的表现？
儿童家长：腹泻有过的，当时还化验了大便没有问题，医生说呕吐、腹泻都是胃肠道的问题。总体来说小便和平常差不多吧，这几天她呕吐不舒服，大便、小便都哭闹，好像有时候也会停停再尿。小便是比之前看起来颜色浓点，气味也大点，但我们想是她吃得少的原因，吃得少尿液浓缩自然就会变浓稠、气味重。
儿科医生：您说的也有道理。不过还是费点事，给孩子化验个尿吧，其实就是需要耐心等待，到检验科拿好留尿的杯子和试管，几个家长准备好合作，发现孩子尿了，赶紧接，不难，比做胃镜轻松多了。
儿童家长：（笑了）好的，不难、不难，我们耐心等待，今天一定要化验了尿。您开化验单吧，我们几个人盯着孩子，尿了马上接住装好。
儿科医生：好，让孩子适当喝点水，尿多点好留取。尽量留取中段尿，就是刚尿那一股不取，中段尿化验得准确点。另外，再复查个血常规。
（1个小时后）
儿童家长：终于化验出来了，医生您看，孩子的血象也有点升高了，这尿化验也不正常啊……
儿科医生：是的，孩子的血象有点升高了，提示病情比之前重了。尿常规化验白细胞++、红细胞+，可以考虑泌尿道感染了。腹部泌尿道B超刚刚做过，没有先天发育异常、结石等问题，不用再复查了。现在，需要马上再给孩子留取尿液做尿液细菌培养，进一步明确诊断，然后尽快用抗生素治疗。
儿童家长：好的，医生，我们听您的，真后悔前天没有留取到尿做化验啊。另外，您说需要用抗生素，她胃不好，总是恶心呕吐，抗生素不是都刺激胃、副作用大吗？会不会越用抗生素孩子病情越严重？
儿科医生：如果孩子的恶心呕吐是细菌感染引起的，必须用抗生素杀掉细菌后才能好。如果仅仅是简单的消化不良，您这15天的助消化治疗，应该会有好转了。治病是权衡利弊的，就像打仗放枪、放炮打敌人一样，看到敌人才能打，否则就是伤害自己。
儿童家长：明白了，谢谢医生。我们听您的！
儿科医生：另外，还要从日常生活习惯和护理中找找引起这次泌尿道感染的诱发因素，尽量避免，才能避免再复发。泌尿道感染如果反复发作，会损伤肾脏的。

儿童家长：是的，我们确实也担心复发影响孩子，医生您能否说仔细点，有哪些需要注意的诱因呢？
儿科医生：主要是尿道外口的清洁卫生问题，大便擦洗不当导致的污染是常见原因，孩子如果有用不干净的手去摸抓挠的坏习惯，家长也要注意帮助改正。擦大便一定要注意从前向后擦，不要向前擦到尿道外口。如果用尿布裤，要规范使用，及时更换，最长4个小时必须换掉。
（口服抗生素3天后复诊）
儿童家长：医生您好，太感谢您了，抗生素吃了1天后孩子就不呕吐了，吃饭也多了，小便也不那么难闻了。今天我们又按照您的要求来复诊。
儿科医生：好啊，治疗有效更加证明我们诊断正确，找到了敌人，枪炮也瞄准了敌人，打住它、彻底消灭它，我们就胜利了。今天孩子看起来是好多了，调皮了，还对我笑呢！再去复查化验下尿常规、血常规，顺便看看尿培养结果出来了没有。
儿童家长：好的！
（2个小时后）
儿童家长：医生您看，孩子今天尿常规、血常规都正常了，太好了！尿培养确实有细菌，您看这个细菌叫“琼氏不动杆菌”，这个细菌厉害吗？会有后遗症吗？我们下边怎么治呢？
儿科医生：再厉害的细菌，只要有效用上了抗生素，我们就能杀死它，不用担心。这不，化验都已经正常了，孩子也好转了，说明我们用的这个抗生素有效，下面就是规范、足疗程继续用抗生素，用够10天，把这个细菌彻底清除，同时注意卫生，以后不再复发，就好了呀。
儿童家长：想想都后怕，我们真的没想到，不发热、不尿痛，只是呕吐，居然是尿里边感染引起的。这几天，我们又上网查了查儿童泌尿道感染的相关资讯，真的是太可怕了，不少长大后肾衰的孩子，是小时候泌尿道感染没有及时有效治疗引起的。

二、病例解惑

01儿科门急诊要重视尿常规化验

泌尿道感染是儿童常见的感染性疾病之一，也是儿科门急诊常见疾病之一，但因临床表现多变且隐匿而常常被漏诊或延误诊断。

其中，尿常规检查是及时明确诊断的关键措施。虽然留取小便进行尿液化验分析，在成人是一件轻松简单的事情。但在儿童，特别是婴幼儿，却会成为困难重重、需要耐心和技巧的事情，不少儿童家长还会为留取儿童尿标本不顺利而着急上火。

儿童的急性泌尿道感染，如果能够在发病早期明确诊断、精准治疗，那么疾病来得急、去得也快，不影响生长发育。但是，如果不能够及时发现，就会延误诊疗、影响生长发育，造成严重的不良后果，甚至影响儿童终生的健康和幸福。因此，儿童家长和儿科医生都应该加强对泌尿道感染的认识，尽可能在急性期明确诊断、及时给予精准治疗。

02什么是泌尿道感染？致病菌有哪些？

泌尿道感染是指病原体直接侵入尿道，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿道粘膜组织而引起炎症损伤。

按病原体侵袭的部位不同，分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。肾盂肾炎又称上尿道感染，膀胱炎和尿道炎合称下尿道感染。由于儿童时期感染局限在尿道某一部位者较少，临床上又难以准确定位，故常不加区别统称为泌尿道感染。

任何致病菌均可引起泌尿道感染，但绝大多数为革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌，少数为肠球菌和葡萄球菌。

• 大肠杆菌是泌尿道感染中最常见的致病菌，约占60％~80％。

• 初次患泌尿道感染的新生儿、所有年龄的女孩和1岁以下的男孩，主要的致病菌仍是大肠杆菌；而在1岁以上男孩主要致病菌是变形杆菌。

• 克雷伯杆菌和肠球菌多见于新生儿泌尿道感染，年长儿白色葡萄球菌常见。

03儿童为什么容易罹患泌尿道感染?

儿童全身免疫力低下、泌尿道局部的解剖生理特点，以及日常生活卫生护理不当等等，都是容易罹患泌尿道感染的因素。下面这些不良因素，还会增加儿童泌尿道感染的几率：

① 尿道周围益生菌菌种的改变以及尿液性状的变化，均可为致病菌入侵和繁殖创造条件，增加细菌粘附或定植于尿道上皮细胞引起泌尿道感染的几率。

② 儿童分泌型IgA的产生存在缺陷，使尿中分泌型IgA浓度减低，增加发生泌尿道感染的机会。先天性或获得性尿道解剖结构异常，也是泌尿道感染的危险因素。
③ 新生儿和小婴儿抗感染能力差，更易患泌尿道感染。尿布、尿道口常受细菌污染，且局部防卫能力差，易致上行感染。糖尿病、高钙血症、高血压、慢性肾脏疾病、镰刀状细胞贫血及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿，其泌尿道感染的发病率可更高。 

本文首发：医学界儿科频道

本文作者：复旦大学附属中山医院青浦分院儿科主任医师徐灵敏

责任编辑：李小荣

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