现在大家都知道,发烧只是一种症状,不能代表病情的轻重。那发烧时,什么症状提示孩子病情重呢?什么样的表现要立即就医、特别重视呢?这个问题,在去年11月份英国NICE的发热指南《Fever in under 5s: assessment and initial management》已经讲得很清楚了,分享给大家看看。P.S.这是5岁内(60月龄)孩子的情况,所以下文讲的也是5岁内孩子的判断。
文章根据孩子发热、症状和体征的严重程度,分为3个级别:低风险、中等风险、高风险,这里面除了低风险提示孩子没啥大问题,可以在家观察、暂不需要就诊,中等和高风险都得就诊,其中高风险的,更需要及时就诊。先说说高风险,如果孩子有以下任何一项症状或体征,均应视为高风险。解释:皮肤苍白、发灰、变蓝大家应该都能理解,所以给大家说说什么是发花。其实就是下图的这种表现,这和冷热刺激、感染等原因导致的血管舒张或收缩有关。对社交提示没反应;
明显的病态;
不能唤醒或者醒来后,不能保持清醒状态;
虚弱,高尖的哭声或者一直哭。
解释:社交提示→人们在交流时,通过说话声音大小、表情、肢体语言、手势、距离等,表达出自己的情感、要求,这是一种暗示。理解这些并作出相应的反应,有助于社交。哭声高尖的意思是哭声又响亮又尖锐,哭声一直向上,没有婉转的声音,然后停,如此反复。呻吟;
呼吸快:呼吸频率>60次/分;
吸气时胸壁下段凹陷(中重度)。
解释:呻吟是下面视频的样子,是呼吸费力的表现,在孩子呼气时,声门关闭,这样呼出来的气体就能少点,为了让肺里保留一些气体以便更好地进行氧合。这时气体冲击声门,就会发出呻吟的声音。
胸壁下段凹陷,如下面视频所示,这是吸气时,胸壁下段的凹陷,提示肺部症状非常严重,需要立即治疗。这个和吸气三凹征不一样,不是肋间隙的凹陷。
上面第一个显示 chest in-drawing的是胸壁下段凹陷,后面的是正常的孩子呼吸表现。上图这个孩子的表现是吸气三凹征,即胸骨上下窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时向内缩。原因是呼吸功能弱,气体进入肺少,为了吸入更多的气体,膈肌拼命向下收缩,这样胸腔的空间就增大,导致胸腔内的负压增大,把骨骼之间的皮肤拉向内侧(骨骼拉不动),形成吸气性凹陷。解释:按压时,皮疹不褪色,这提示皮疹不是充血性皮疹,而是出血性的皮疹,一般医生会用手在皮疹上压着向下滑,如果皮疹还有,就是不褪色的皮疹。但是家长可能不会这么做,可以按照下图所示的方法操作。上图中,左侧的,就是按压不褪色,右面的按压后褪色了。在发热中,出现这样的皮疹,如果还有神经系统症状,要考虑流行性脑脊髓膜炎。前囟膨隆:2岁前的孩子,前囟可能没有闭合,在脑炎脑膜炎时,颅内压力高,会导致囟门隆起,称为前囟膨隆,如下图所示。上图是个示意图,不是脑膜炎,但严重脑膜炎时前囟膨隆也是这样的。这孩子最后诊断的疾病是婴儿暂时性前囟膨隆。图片来自:http://www.amhsjournal.org/viewimage.asp?img=ArchMedHealthSci_2018_6_2_265_248654_f1.jpg癫痫持续状态、局灶性癫痫,发热时抽搐、惊厥等表现,因为比较专业,不需要大家掌握,如果大家发现孩子发热时有抽搐的表现,就让医生评估下吧,不然你也不放心。有关“热性惊厥”,感兴趣的读者可以看下:拒绝教条,让你知道宝宝发热和热性惊厥时怎么办?
上面是高风险的情况,如果孩子有以下任何一项症状或体征,但没有高危风险中的任何症状或体征,可以认为是中等风险,具体如下。其实,看完上面高风险情况,中等风险就很好理解了。鼻翼扇动,就是吸气时鼻翼会向外扩张
呼吸快:呼吸频率
呼吸空气时,血氧饱和度≤95%
肺部能听到啰音(这是由医生评估的)
毛细血管再充盈时间(CRT) ≥3 秒
黏膜干燥
婴儿喂养不佳
尿量减少(可以记忆为6-8小时没有尿)
解释:毛细血管再充盈时间意思是,按压身体皮肤时,毛细血管内的血会被压到别处,按压处会变白,当松开时,血液会回到原来位置,皮肤再次变红,根据这个变红的时间,判断是否脱水。对于儿童,建议测量手指处,在室温(20–25°C)下进行测量,用适度的压力按住5秒钟,看回血时间,新生儿以3秒及以内为正常,其他儿童以2秒及以内为正常。3-6月龄,体温 ≥39°C
发热 ≥5 天
寒战
四肢或者关节肿胀
四肢无力,无法负重
最后看下低风险的情况:有下列任何一项症状或体征,但没有重度和中度中的任何症状或体征,可以认为是低风险,具体如下。对社交提示应对正常
比较高兴/微笑
清醒或者可以很快叫醒
哭声响亮/不哭
绿色低风险,黄色中等风险,红色高风险。有任何一项就可以,不要求全部满足。好了,以上就是发热时,要注意的各种症状和体征,如果家长发现孩子符合中、重度风险时,建议及时就诊。参考文献:NICE.Fever in under 5s: assessment and initial management.2019.11.
本文来源:儿科医生孔令凯
本文作者:开心爸孔令凯
责任编辑:李小荣
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