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孩子不明原因发热,这个简单的检查一定要做!

徐灵敏 医学界儿科频道 2021-05-01



发热6天,第3次就诊才确诊!



病例诊疗经过


儿科医生 :您好,孩子多大了?怎么不舒服了?

儿童家长:医生您好,孩子2岁了,发热6天,前边已经来看过2次,5天前查了血象,问题不大,医生说可能是上呼吸道感染,开了个清热药,让我们回家吃药观察。


吃药3天后,孩子仍发热,也就是2天前,我们又复诊1次。医生听听胸部,说心肺没问题,让检查各项尿常规,我们没接到尿。又化验了血象,稍微有点高。医生给孩子加用了阿奇霉素这个抗生素。


今天吃抗生素2天了,还在发热,感觉一点也没好转,我们就又来复诊了。


儿科医生:嗯,刚刚我又给孩子做了仔细的体格检查。确实,孩子的精神状况不太好,也不太开心,但一般情况还可以。心肺听诊无异常,咽部也没有扁桃体肿大、化脓等明显的感染病灶,确实应该再查发热的病因。


孩子吃得还好吗?有呕吐和腹泻吗?小便和平常一样吗?排小便时他哭吗?有没有尿尿停停、排尿时不舒服的表现?



儿童家长:没有腹泻,但吃得没有平常好了,有时候稍微吃多就想呕吐,恶心干呕多,吐出来的少。小便和平常差不多吧,这几天发热不舒服,大便、小便他都哭闹,好像有哭着、尿着,有时候也会停停再尿。


儿科医生:泌尿道感染也是儿童常见的发热原因,而且不像呼吸道、胃肠道感染时表现那么明显。比如,呼吸道感染时会有明显的鼻塞、流涕、咳嗽,胃肠道感染时会有明显呕吐和腹泻,而儿童泌尿道感染时很多时候就是哭闹、发热、全身难受。


我们大人泌尿道感染了,会明显感到尿痛、尿急、尿频,但小孩子很多时候没有这样的表现;或者有,但孩子说不出来,只会哭闹。所以,尿常规检查还是要做的,这是诊断泌尿道感染的关键措施啊。另外,再复查个血常规。


儿童家长:好的,我们今天来就准备好了要查尿,多来了2个大人陪护着,也让孩子多喝了水,您开化验单吧。我们去化验室拿好尿杯子和管子,几个人盯着他的尿,尿了马上接住装好。


儿科医生:好,尽量留取中段尿,就是刚尿那一股不取,中段尿化验得准确点。


(1个小时后)


儿童家长 :终于于化验出来了,医生您看,孩子的血象更高了,这尿化验也不正常啊……


儿科医生:是的,孩子的血象更高了,尿常规化验白细胞+++、红细胞++,可以考虑泌尿道感染了。现在,需要马上再给孩子做3件事情:


①留取尿液做尿液细菌培养,进一步明确诊断;②因为孩子发热已经6天,血象也高,需要尽快静脉输注抗生素治疗;③给孩子做个腹部泌尿道B超,看看有无发育异常、结石等问题。这第3件事明天做也可以,但也要尽快,


儿童家长:好的,医生,我们听您的,真后悔前天没有留取到尿做化验啊。另外,您说,需要输液用抗生素,那么,我们是住院治疗?还是门诊输液治疗?


儿科医生:目前,孩子一般情况还可以,而且现在门诊输液也方便,是住院、还是门诊输液治疗,您可以依据您家里的情况选择。


儿童家长:那么,我们就先门诊输液治疗,同时做完您刚才说的检查和培养。再多问一句,您说要输注抗生素,那么,我们之前口服的抗生素(阿奇霉素)怎么好像没效呢?


儿科医生:目前看来,是没有获得好的效果。我们用抗生素是依据感染部位和程度选择种类和用药方法的,因为儿童发热最常见的感染部位是呼吸道,呼吸道感染中链球菌类和支原体类都较为常见,阿奇霉素对这2类微生物都有效。但是,泌尿道感染是以大肠杆菌等多见,阿奇霉素对这类细菌无效。


儿童家长:明白了,谢谢医生。



后记:静脉输注抗生素24小时后,患儿体温即下降至正常,复查尿常规化验即明显好转,3天后尿常规正常;静脉输注抗生素5天后,再次复查尿常规无异常,即改为同类抗生素口服10天。患儿的尿液细菌培养5天后结果显示,无致病菌生长。


宝宝出现高烧时,很多家长会想到幼儿急疹、感冒等常见情况,但泌尿系统感染这个原因却时常被忽视。请父母一定要提高对泌尿系统感染的认知,警惕宝宝不明原因发热的情况,及时验尿排查。



病例解惑

细菌侵入儿童泌尿道致病的途径有哪些?


细菌可以通过以下3个途径,侵袭泌尿道引起感染:


1.血源性感染:即经血源途径侵袭感染泌尿道,大多数先有全身感染的临床表现,金黄色葡萄球菌是主要的致病菌。 


2.上行性感染:致病菌从尿道口上行并进入膀胱,引起膀胱炎,膀胱内的致病菌再经输尿管移行至肾脏,引起肾盂肾炎,这是泌尿道感染最主要的途径。


引起上行性感染的致病菌主要是大肠杆菌,其次是变形杆菌或其他肠杆菌。膀胱输尿管反流常是细菌上行性感染的直接通道。


3.淋巴感染和直接蔓延:结肠内的细菌和盆腔感染可通过淋巴管感染肾脏,肾脏周围邻近器官和组织的感染也可直接蔓延。


儿童急性泌尿道感染的诊断依据有哪些?


1.临床症状  


不同年龄的儿童泌尿道感染,临床表现存在着较大差异。


① 新生儿临床症状极不典型,多以全身症状为主,常伴有细菌扩散导致全身感染的败血症,局部排尿刺激症状多不明显,一部分患儿的血和尿培养出的致病菌是同样的。常见的临床表现为发热或体温不升、黄疸、苍白、吃奶差、呕吐、腹泻等。部分患儿可有嗜睡、烦躁甚至惊厥等神经系统症状。


② 婴幼儿临床症状也不典型,以发热最为突出,拒食、呕吐、腹泻等全身症状比较明显。局部排尿刺激症状可不明显,细心观察可发现有排尿时哭闹不安,尿布有臭味和顽固性尿布疹等。


③ 年长儿可以出现尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊、肉眼血尿等局部尿道刺激症状,也可以出现发热、寒战、腹痛等全身症状,常伴有腰痛和肾区叩击痛、肋脊角压痛等。


2.实验室检查


尿常规检查及尿细胞计数:清洁中段尿离心沉渣中白细胞>10个/HPF,即可怀疑为尿道感染。血尿也很常见。肾盂肾炎患者有中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。


尿培养细菌学检查:尿细菌培养及菌落计数是诊断尿道感染的主要依据。通常认为中段尿培养菌落数≥105/ml可确诊。104~105/ml为可疑,<104/ml为污染。  


尿液直接涂片法找细菌:油镜下如每个视野都能找到一个细菌,表明尿内细菌数> 105/ml


儿童急性泌尿道感染如何治疗?


1.治疗原则


① 明确诊断后尽早应用抗生素控制感染症状,彻底根除病原体,去除诱发因素,预防复发和再发。


③ 鼓励患儿多饮水以增加尿量,急性期卧床休息,注意外阴部的清洁卫生,加强护理。


③ 鼓励多进食以保障营养,供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素,以增强机体的抵抗力。


④ 对症支持治疗以减轻患儿痛苦,对高热、头痛、腰痛的患儿应给予解热镇痛剂缓解症状。对尿道刺激症状明显者,可口服碳酸氢钠碱化尿液。



2.抗菌药物治疗  


儿童泌尿道感染确诊后,精准合理、规范足疗程应用抗生素是治愈疾病、防治并发症和后遗症、维护儿童健康生长发育的关键措施,选用抗生素时,儿科医生需要考虑下边这些的原则和具体措施。


① 感染部位:若感染累及了上尿道,应选择血浓度高的药物;若感染局限在下尿道,应选择尿浓度高的药物。儿童大多数难以区分上下尿道感染,应选择在肾组织、尿液、血液中都有较高浓度的药物。


② 感染途径:细菌由泌尿道外口侵入的上行性感染,首先是下尿道感染。如果先有发热等明显的全身感染症状,考虑血源性感染,首先是上尿道感染。


③ 尽量选择抗菌能力强、抗菌谱广、肾毒性小的杀菌型抗生素。依据尿液细菌培养及药敏试验结果,结合临床疗效合理选用抗生素。


④ 下泌尿道感染:目前临床上,在进行尿细菌培养后,常用头孢克肟、头孢地尼分次口服,疗程为7~10天。待尿细菌培养结果出来后,再结合药敏试验结果和临床疗效调整选用抗菌药物。


⑤ 对上泌尿道感染或有尿道畸形患儿,在进行尿细菌培养后,首先选用静脉输注抗菌药物,待病情好转后再口服同类有效抗生素维持治疗,疗程为10~14天。目前临床上常用静脉输注抗生素为头孢呋辛、头孢噻肟钠和头孢曲松钠等。待血液和尿细菌培养结果出来后,再结合药敏试验结果和临床疗效调整选用抗菌药物。


本文首发:医学界儿科频道

本文作者:复旦大学附属中山医院青浦分院儿科主任医师 徐灵敏

责任编辑:李小荣


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