10个问题，讲清新生儿黄疸丨儿科医生吐血整理
新生儿黄疸，哪些治疗方法有效？
新生儿黄疸可能是大部分新手爸妈遭遇的第一个难题，很多家长为此焦虑不已。
作为儿科医生，我经常接到关于黄疸的咨询。黄疸这个事情细说起来很复杂。因为它不是一个疾病，而是一个症状，其背后可能存在的是一系列病理或者生理的情况，涉及到的基础理论知识很多。
作为家长不容易也不需要掌握这些复杂的理论。因此，今天我选择了一些最常被问到的问题，帮助大家理解和客观看待这个问题，减少不必要的焦虑。
文章有点长，先看目录
1.什么是黄疸？
2.为什么新生儿容易出现黄疸？
3.胆红素升高的危害是什么？
4.胆红素的检测方法
5.能否用眼睛判断孩子的黄疸？
6.怎样区分生理性黄疸和病理性黄疸？
7.黄疸怎么治疗？
8.黄疸治疗的误区
9.关于母乳性黄疸
10.母乳性黄疸能不能打疫苗呢？
虽然我们常说“新生儿黄疸”，但是实际上这个问题不仅仅限于新生儿，严格意义上讲，新生儿指的是出生28天以内的孩子，但是很多孩子的黄疸可以由新生儿期一直持续到生后两三个月，所以这里就一并笼统来讲，不作严格区分了。
什么是黄疸？
首先，黄疸是一个症状，其本质是血液中胆红素的升高，由于胆红素是橙黄色，所以在皮肤和粘膜上呈现出黄色，这就叫黄疸；而血液中的胆红素升高，在医学上被称为“高胆红素血症”。
那么，引起宝宝黄疸的胆红素是从哪里来的呢？
胆红素主要来源于红细胞破坏后的产物。我们每个人每天都有新的红细胞产生，同样每天也都有衰老的红细胞被破坏；红细胞破坏后，其中的血红蛋白经过一系列变化就变成了胆红素；血液中的胆红素会在肝脏经过一系列的处理；然后通过胆道系统，随胆汁一起进入肠道；然后随粪便一起排出体外。
在这个过程中，有一小部分进入肠道的胆红素会重新被肠道吸收入血。当然，这些被重新吸收的胆红素，绝大部分也还是会按照原来的途径再次回到肠道，最终排出体外。
为什么新生儿容易出现黄疸？
当宝宝在妈妈肚子里时，他们产生的胆红素主要会通过胎盘进入母体的血液循环系统，最终通过母亲的肝脏和胆道系统排泄掉。
由于胎儿在母体内是一个“相对缺氧”的状态，胎儿的红细胞数量要比成人多很多，因此新生儿出生的时候所携带的红细胞也比成人高很多。但是这个时期的红细胞寿命比较短，同时由于新生儿脱离母体后会建立自己的呼吸，供氧更加充足，身体也不再需要那么多的红细胞来携氧。
因此在出生后，新生儿体内的红细胞会有一个短期内大量破坏的过程。足月新生儿的胆红素的生成量是成年人的2-3倍，而这个时候新生儿自身的肝脏功能还不成熟，没有能力处理那么多胆红素，再加上又失去了母亲的帮助，这些大量产生的胆红素就会在短时间内蓄积形成一个高峰，这就是新生儿生理性黄疸的来源。
几乎所有新生儿都会在生后出现总胆红素（total bilirubin，TB）的升高，大约半数的孩子会高到肉眼可见的程度（眼睛或者皮肤变黄）。理论上讲，随着新生儿逐渐长大，他们的肝脏功能也在逐渐发育完善，因此这些蓄积的胆红素总有一天是能够全部排出的，这就是为什么有些新生儿的黄疸可以不经过任何干预就自己消退的原因。
足月儿生理性黄疸通常会在两周内消退，早产儿则是四周内。
除了生理性的因素，也有一些其他因素引起新生儿黄疸加重。
比如，同族免疫性溶血、奶量不足导致胎粪排出延迟、头颅血肿都是常见的早期黄疸的原因，严重的感染如脓毒症、红细胞的缺陷如G6PD缺乏症或遗传性球形红细胞增多症等疾病也会造成红细胞破坏的增加。而先天性甲状腺功能减低、先天性胆道闭锁、病毒性肝炎等疾病也会导致黄疸长期不退；另外，母乳喂养可能会导致一部分孩子黄疸消退延迟，最长可以到生后12 周。
胆红素升高的危害是什么？
胆红素具有神经毒性。
正常人的血液和脑组织之间存在着一个叫“血脑屏障”的东西，它可以阻止血浆中的有害物质（包括胆红素）进入脑组织，但是当胆红素升得过高，或者某些疾病状态下血脑屏障通透性增加时，有一部分胆红素就有可能透过血脑屏障，引起细胞死亡，发生胆红素诱导的神经功能障碍，包括急性胆红素脑病和核黄疸。由于神经系统损害是永久的、不可逆的，因此，预防胆红素过度升高是关键。
所幸的是，虽然听上去很可怕，但实际发展到这种程度的只是极少数。绝大多数孩子的黄疸并不会特别严重，我们不需要过度担心，只需要注意观察可能的异常情况，及时就医就可以了。
以下几种情况需要留意：
■ 生后24小时内出现黄疸。
生理性黄疸通常在生后2-4天出现，过早出现黄疸提示可能存在其他疾病，应该由医生进一步检查。当然，医院分娩的孩子这时候还在住院期间，产科的医生和护士也会留意这个问题，因此不用太过担心。
■ 生后5-7天的黄疸。
这个时候的黄疸最容易被忽视，由于新生儿早期黄疸在这个时期会达到高峰，而家长们又往往缺乏经验，不能及时观察到黄疸的加重。因此建议大家在这几天就近带孩子做胆红素筛查，如果筛查的结果比较高，就需要进一步到儿科就诊。
■ 出生2周后黄疸仍未消退。
足月新生儿生理性黄疸通常会在2周左右消退，如果超过这个时间还有黄疸，需要让医生检查有没有其他的问题。
■ 黄疸曾经消退后来又加重，或者黄疸长时间不退伴有吃奶不好、体重不增、大便色白等症状。
这些表现都提示孩子有可能患有其他导致黄疸的疾病，需要医生检查来确认。
■ 孩子出现了拒奶、反应差、嗜睡、尖叫、抽搐、发热等情况。
这些症状往往是胆红素脑病或者其他严重疾病的表现，需要立即就医，不可延误。
胆红素的检测方法
想要知道孩子的黄疸严不严重，首先就要检测胆红素值，常用的检测方法包括经皮胆红素测定和血清总胆红素测定。
经皮胆红素测定的优点在于无创、操作方便、无痛苦，可以减少穿刺取血的次数；缺点在于容易受新生儿皮肤色素的影响，结果不够准确，尤其在胆红素水平较高时误差较大，容易低于实际水平。因此通常只用于筛查，当经皮胆红素值接近干预指标时，应该进一步取静脉血查血清总胆红素来确认。
血清总胆红素是诊断新生儿高胆红素血症的金标准，目前所有针对黄疸的干预标准都是按血清总胆红素水平来制定的。另外，有部分医院开展了末梢血（手指或足跟血）的胆红素检测，也可作为筛查的手段。
能否用眼睛判断孩子的黄疸？
新生儿黄疸通常从颜面部皮肤开始出现黄色，随着胆红素的升高，黄色逐渐按从头到脚的方向向全身扩展。理论上讲，黄色出现的范围越广就说明黄疸越重。有研究表明，当TB大于15mg/dl时，全身均可出现黄疸。
但是我们并不建议大家只凭肉眼观察来判断黄疸的严重程度。
原因在于：
一方面，黄种人自身的皮肤底色会形成一定的干扰，单纯靠肉眼判断是不可靠的，对于缺乏经验的新手父母来说尤其如此；
另一方面，黄疸的严重程度除了跟胆红素水平有关之外，还跟新生儿的胎龄、出生后的小时数以及有无其他合并症有关，这些信息需要医生综合起来进行判断。
怎样区分生理性黄疸和病理性黄疸？
儿科医生常常会遇到这样的询问：“我家孩子到底是生理性黄疸还是病理性黄疸？”或者“黄疸到了多少以上就是病理性？”
这类问题其实很难回答，因为生理性或病理性黄疸不是简单地靠数值来区分的。
事实上，生理性黄疸的胆红素范围受种族、地区、遗传、喂养方式等多种因素影响，很难得出一个统一适用的标准。因此，判断是否病理性黄疸，也需要医生根据黄疸的发生时间、进展快慢、围产史以及合并症等多种因素来综合判断。
看到这里你可能会更加糊涂了，这个问题这么复杂，连医生都要仔细分辨，那普通家长又该怎么办呢？事实上，作为家长，咱们可以换个角度去看待这个问题。我们首先需要明确的一点是，判断生理性还是病理性黄疸，最终的目的是为了决定是否需要干预处理。
那么，从这个意义上来讲，家长们只需要关注两个问题：
① 胆红素是否已经高到了危险的程度？
这一点很好理解，如果已经超出了安全范围，那么肯定是需要治疗的。至于具体到多高需要治疗，在后面的治疗部分还会详细说明。
② 孩子的黄疸是不是由其他疾病导致的？
有少部分孩子，他们的黄疸可能是由于某些特殊疾病造成的，比如婴儿肝炎、先天性胆道闭锁、先天性甲状腺功能减低等等。这些原发病本身的危害已经超过了黄疸的危害，因此不管胆红素是多高都需要积极治疗，这个时候治疗的重点就是原发病本身而不是黄疸了。
所以，家长们其实不必纠结于一个名称，只需要弄清楚以上的两个问题，就可以知道孩子的黄疸到底严不严重、需不需要治疗了。
黄疸怎么治疗？
这里所谈的治疗，主要是针对胆红素升高本身的治疗，也就是前面讲的第一种情况，对于由其他严重原发病导致的黄疸，根本的治疗在于解决原发病，因此不在此次讨论之列。如果黄疸是由其他疾病所引起的，需要针对相应的原发病进行治疗。
目前已经确定对黄疸有效的治疗方法主要包括光疗和换血。
■ 光疗是最常用的也是最安全有效的方法，临床上最常用的是蓝光，也可以用绿光或者白光。光疗的原理是通过特定波长的光照来改变胆红素的结构，可以降低胆红素的神经毒性，并且使其加速从体内排出。
光疗的常见不良反应包括一过性的发热和皮疹，通常都比较轻微，停光疗后即可恢复，某些类型的光源可能会造成脱水。
■ 换血疗法可以直接置换出血液中的胆红素和抗体，由于是有创治疗且需要输入外源性血液。因此通常用于通常用于光疗失败、重度高胆红素血症（TB＞25mg/dl）或者已经出现神经系统症状的患儿。
关于什么时候要光疗，这也是让众多父母们非常疑惑的问题之一。
事实上，这个问题也没有统一的答案，光疗的最终目的是为了防止发生神经系统损伤，而神经系统损伤除了跟胆红素的高低有关之外，还同新生儿自身的状况相关。
因此，蓝光治疗的指征是要结合新生儿的胎龄、日龄、围生期的缺氧情况、合并症情况等等多种因素来考虑的。简单来说，早产的孩子比足月的孩子治疗标准要低，出生一两天的孩子比六七天的治疗标准要低；如果存在窒息、感染等病史，那么治疗的标准也要降低。
比如一个出生体重不满1500g的早产儿，只要他出现了肉眼可见的黄疸，医生就要考虑给他光疗了。因为这样的早产儿血脑屏障发育不成熟，对胆红素的耐受能力更差，更容易发生胆红素脑病。
再比如，一个足月出生但是合并有败血症的新生儿，由于感染可能导致血脑屏障的通透性增加，会让胆红素更容易透过去，因此他的黄疸也要积极光疗。
下图截取自中华医学会2014年10月发布的《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》，这也是2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准。这张图比较直观地说明了不同危险等级的新生儿干预指标的变化情况。
可以看到，胎龄越小、危险因素越多，光疗的标准就越低，三种危险等级的新生儿，其光疗标准都是随日龄增加而升高的。这张图适用于35周以上的新生儿，对于更小的早产儿，他们的标准会更低。
黄疸治疗的误区
“多晒太阳来退黄”这可能是黄疸治疗方面流传最广的误区了，甚至有不少医生也会这样建议。晒太阳之所以容易被推荐，一方面是因为简单易操作零成本，另一方面是由于晒太阳本身的确有一定的退黄的作用。
我们前面讲了，治疗黄疸最有效的方法是光疗，太阳光中就含有蓝光和绿光的成分，因此晒太阳确实能够使胆红素降低。事实上，光疗的方法之所以被发现，最初就是因为护士发现靠近窗边接受光照多的孩子更不容易出现黄疸。
为什么现在不再建议大家自己给孩子晒太阳来退黄呢？这主要有两方面的原因。
首先，晒太阳退黄存在效率低下的问题。光疗的效果与接受照射的面积、光照的强度和持续时间都有关系。
比如在双面蓝光箱里，也就是孩子在里面上下都有蓝光照射，除了纸尿裤和保护眼睛的眼罩之外，其余部位的皮肤是完全无遮挡的——在这样的条件下照射，通常需要12~24小时才能使胆红素下降到比较安全的范围。对比一下就知道，自己在家晒太阳很难达到这样的照射面积和时间，因此效果如何可想而知。
有的家长可能会问，如果我们只是有一点点黄呢，不需要那么高的效率，是不是就可以晒太阳了？
答案依然是否定的。这就是不建议晒太阳的第二个原因，晒太阳还有不安全的问题。
将新生儿的皮肤直接暴露于日光下存在晒伤的风险，并且，紫外线也会增加患皮肤癌的风险，还会对眼睛造成伤害。同时，太阳光中还有大量的红外线，具有明显的升温作用，而小婴儿自我调节体温的能力差，容易受环境温度影响，长时间晒太阳容易造成体温过高。
因此综合来评价的话，晒太阳是一种低效率且不安全的退黄方法，不应当被提倡。如果孩子的胆红素已经高到需要干预的程度，那就应该去医院照蓝光规范治疗，自己晒太阳有可能会延误病情，造成更严重的后果。
而如果胆红素还没有高到要处理的水平，那么，我们完全可以给孩子一点耐心和时间，等待黄疸慢慢退下去。而家长自己需要做的，就是观察黄疸的变化情况、孩子的精神状态以及吃奶和大便的情况，在必要的时候带他们去医院。
“喝糖水退黄”是另一个被广泛流传的偏方。
事实上，葡萄糖水对黄疸没有任何帮助，反而会占据新生儿本来就不大的胃容量，从而造成吃奶减少、排便减少。
前面讲过，胆红素最终是要进入肠道随大便排出的，排便少了，胆红素排出自然也就减少，胆红素长时间停留在肠道，会增加肠道重吸收的机会，反而不利于退黄。同时，葡萄糖是单糖，在肠道中吸收很快，能够直接进入血液，给新生儿喝糖水容易造成血糖快速升高，干扰糖代谢。还会影响孩子的味觉，让孩子“习惯”吃甜，为将来的肥胖等问题埋下隐患。
新生儿黄疸是中成药应用的重灾区，市面上不少宣称有退黄作用的中成药，其中大都含有致泻的成分，通过腹泻来加速胆红素的排出。
这确实能够一定程度上减轻黄疸，但另一方面，新生儿的胃肠道还没有发育成熟，这样人为造成的腹泻一旦开始就不容易缓解。
我在儿科见到过不少这样的病例，吃完中成药黄疸是退了，但是腹泻却越来越重，反复腹泻造成体重不增和严重尿布皮炎，大人孩子都煎熬。何况中成药成分复杂，大多未经过安全性的验证，不良反应不明确，为了一个小小的黄疸，给肝肾发育都不成熟的新生儿吃这些可能有害的东西实在是不值得。
“益生菌退黄”是一个很“中国式”的想法。吃益生菌可以帮助退黄的观点，其核心思想是认为益生菌有“调理肠道”的作用，既然胆红素要通过大便排出，那吃点益生菌，让大便更好一点，那不就可以退黄了吗？这个推测非常符合中国人的思维方式和期望，因此也大受欢迎。
但是事实上，到目前为止，并没有任何证据能够证明口服益生菌对新生儿黄疸有用，这个方法只是一个美好的臆想。
关于母乳性黄疸
“母乳性黄疸”是另一个让很多家长一头雾水的名词。
母乳性黄疸是不是不能喂母乳？
母乳性黄疸有没有危害？
是不是只要停3天母乳后黄疸减轻了就可以诊断母乳性黄疸？
母乳性黄疸能不能通过化验母乳来确认？
母乳性黄疸能不能打疫苗？
这些都是我经常被问到的问题，下面我们就来详细解说。
首先要说明的是，与母乳喂养相关的黄疸可以分为两类，即母乳喂养性黄疸和母乳性黄疸，虽然这两种类型有时会被笼统称为“母乳性黄疸”，但其实，二者的发生时间、发生机制都不同，处理方法也不相同。
■ 母乳喂养性黄疸大多发生于生后1周内，发生原因主要是由于生后早期喂养不足，导致新生儿肠蠕动不足、胎便排出不及时，从而造成胆红素排出延迟和重吸收增加。由于发生时间与生理性黄疸重合，因此这种类型的黄疸往往不会被单独区分诊断。
应对母乳喂养性黄疸，最关键的办法就是增加喂养量。一方面让新生儿多吸吮以刺激母乳分泌，另一方面要注意纠正不正确的哺乳姿势，提高母乳喂养效率。如果妈妈因为某些医学原因暂时不能母乳喂养，也要及时添加配方奶以保证摄入足够的奶量。当然了，如果胆红素达到干预标准，也一样需要及时光疗。
■ 真正意义上的“母乳性黄疸”指的是第二种类型，一般在生后1周出现，2周左右达到高峰。这种情况的孩子，绝大多数胆红素数值不会特别高，但是可能会持续很长时间，有的甚至要到生后2-3个月才能完全消退。
虽然停母乳2-3天可以观察到明显的黄疸减轻，但具体的发生机制还不明确，有观点认为可能与母乳中的某些物质干扰胆红素代谢有关，也有观点认为这种现象与某些基因的突变有关，不过这些都还没有被证实。
由于发生机制不明确，所以母乳性黄疸目前并没有确诊的方法，只能由医生通过综合分析孩子的日龄、胆红素的数值、黄疸出现的时间和变化的规律、孩子的精神吃奶大小便等一般状况以及母亲孕期和孩子新生儿期的疾病情况等等多方面因素来判断。因此，母乳性黄疸其实是一个临床诊断，是临床医生经过分析排除了其他疾病之后所做的一个可能性的判断。
看到这里一定会有家长会问，不是说母乳性黄疸停3天母乳就会下降吗，那只要停母乳观察会不会下降，不就可以诊断了吗？在这里要强调的是，不建议在没有经过任何临床分析的情况下就“一刀切”式地停母乳。
前面讲了，母乳性黄疸是一个排除性的诊断，如果医生详细了解了病史并检查了孩子，认为一切都好，患有其他疾病的可能性很小，那么就可以高度怀疑是母乳性黄疸，这个时候如果同时胆红素的数值也没有高到需要干预的程度，那么我们完全可以不做任何处理继续观察，不一定非要当时就“确诊”。
之所以不建议停母乳，是因为这样做不利于大家坚持母乳喂养。有的妈妈停母乳3天后母乳量就变得很少，也有的孩子突然换配方奶后肠道不适应出现腹泻或者便秘，如果黄疸本身不严重，没必要付出这些代价。
母乳性黄疸绝大多数时候是安全的，但也并非绝对，国外曾有文献报道过母乳性黄疸引起胆红素脑病的个案，国内目前为止还没有这方面的病例报道，但是为了防止出现这种情况，还是建议胆红素过高时进行干预。
《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》中，对母乳性黄疸的治疗建议是，血清总胆红素TSB＞257μmol/L（15mg/dl）时可暂停母乳3天，改人工喂养，TSB> 342umol/L（20mg/dl）时则加用光疗。
关于母乳性黄疸停母乳的问题，我个人的理解是，理论上讲，光疗标准以下都是安全的，因此虽然上述专家共识给出了停母乳的标准，但其实也只是说可以停而不是必须停。
如果妈妈内心比较强大，当然也可以选择不停，只是这个时候要做到更密切的监测，万一继续上升到达光疗标准，那就要直接去光疗了。另外妈妈也需要做好心理准备，有的孩子可能会始终达不到光疗标准，但也会很长时间不下降，这种情况往往会需要更多的耐心。
有的孩子停3天母乳后胆红素明显下降，但是恢复母乳后又会上升，这种情况也是正常的，不需要太过担心，并且反弹后的胆红素往往会比停母乳之前要低一些，所以通常也不需要再次停母乳。
随着孩子的肝脏功能逐渐发育成熟，黄疸最终还是会退掉的，过程中可能会有波动，但总体来看是波动向下的趋势。
母乳性黄疸能不能打疫苗呢？
事实上，对于母乳性黄疸的孩子来说，只要一般情况好，没有其他严重的并发症，是不影响预防接种的。
但是目前大多数社区的疫苗接种点都对胆红素数值有严格的要求，超过一定数值就不给接种。这主要有两方面的原因，一方面是社区负责接种疫苗的人员并非专业儿科医生，无法准确判断孩子的黄疸是不是母乳性、有没有严重合并症；另一方面，前面讲过，黄疸在下降的过程中可能会有波动，如果恰好在接种完疫苗之后出现了黄疸加重，那就很有可能被认为与疫苗相关，因此接种人员也会倾向于等黄疸消退后再给接种。
如果孩子经过儿科医生检查，考虑母乳性黄疸，一般情况都很好，只有胆红素高于社区要求的指标，该怎么办呢？在这里给大家几个建议。
首先，最好的办法是尽量跟接种人员沟通，让他们了解孩子的情况以及儿科医生的诊断，同时告诉他们你已经具备足够的相关知识，也清楚黄疸有可能会暂时加重，不会归罪于疫苗。沟通的过程一定要温和、理性，避免情绪激动，否则会起到反作用。
其次，如果沟通无效，暂时推迟一段时间接种也是可以考虑的。受黄疸影响最多的就是乙肝疫苗第二剂，从预防接种的原理来讲，两剂疫苗之间不小于最小时间间隔即可，也就是说，乙肝疫苗第二剂和第一剂之间只要不小于4周就可以，推迟一段时间并不会影响接种效果。当然，推迟接种疫苗会增加感染疾病的风险，所以如果条件允许，还是应该尽快完成接种。
最后，如果沟通无效又不愿意推迟接种，那也可以考虑暂停母乳3天，这是无奈之举。需要注意的是，停母乳期间妈妈也要每天把奶吸出来，尽量防止奶量减少和乳腺炎的发生。
本文首发：卓正诊所
原标题：儿科医生详解新生儿黄疸：哪些治疗方法有效？
本文作者：卓正儿科 车宁
责任编辑：李小荣
版权申明
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