打呼噜是太累、睡得香？警惕更严重原因！

不只影响孩子“颜值”，还耽误学习、影响健康……

最近亲戚家的一个小孩出现了晚上睡觉打呼噜的症状，一开始我表姐还以为是白天玩得太累，就让孩子白天在家好好休息，看看书，看看动画片，没想到晚上还是照样打呼噜。

“诶！这么小的孩子怎么也会出现打呼噜的情况？”表姐不理解了。

家里老人说：“这说明孩子睡得香，有啥可担心的！”

真是如此吗？

其实儿童打呼噜很有可能不是因为太累，而是“儿童阻塞性睡眠呼吸暂停”。

BMJ子刊十年研究提醒：警惕儿童打呼噜

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea,OSA）是指睡眠期间出现上气道完全或部分梗阻，常引起气体交换异常，干扰儿童的正常通气和睡眠结构而引起的一系列生理病理变化。

2012年美国儿科学会（AAP）统计发现，美国儿童OSA患病率为1.2%~5.7%，2010年香港地区研究报道儿童OSA的患病率为4.8%。

不久前，BMJ Thorax刊登了持续追踪观察10年的研究，指出严重OSA患儿成年后易发夜间高收缩压、高血压病，且其夜间收缩压下降幅度减少。

研究人员提醒：当自己家小朋友睡觉打呼，或者出现睡眠呼吸暂停时，需高度重视，特别是肥胖小朋友，与OSA发生具有高度相关性！

事实上，不仅是高血压，儿童OSA还影响孩子“颜值”、耽误学习！

未经治疗的儿童OSA可引起患儿颌面发育异常（腺样体面容）、行为异常、学习障碍、生长发育落后、神经认知损伤、内分泌代谢失调、高血压和肺动脉高压，甚至增加成年期心血管事件的风险。

所以我们家长一定要学会识别OSA，从而做到早发现、早干预。

哪些儿童是OSA的高风险人群？

在儿童OSA中，最常见的危险因素就是腺样体、扁桃体肥大。儿童扁桃体和腺样体的大小和位置会受到遗传因素、感染和炎症的影响。

此外，肥胖也是OSA的重要危险因素，对于所有年龄段的个体，肥胖都是OSA的危险因素，但在青少年中尤为显著。

还有一些OSA高风险因素，例如气管狭窄或患有神经系统、骨骼或牙科疾病。但由于篇幅有限，我们今天主要聊的是由腺样体和（或）扁桃体肥大或肥胖等相关的睡眠呼吸暂停患儿。

如何判断孩子是否患有OSA？

在这个问题上，最简单直观的判别方法就是看看孩子睡觉是否打呼噜以及打呼噜的频率。

其中，打鼾≥3晚/周的儿童需要重点关注。

除了打呼噜以外，我们还应该观察孩子是否存在睡眠憋气、呼吸暂停、张口呼吸、呼吸费力、睡眠不安、遗尿、白天嗜睡、注意力缺陷或多动、学习成绩下降等表现。

2019年欧洲呼吸学会上还建议，可以将症状、体征按年龄作区分：

• 小年龄组，重点关注打鼾、张口呼吸、反复觉醒、情绪行为异常等症状。
• 大年龄患者，重点关注打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡和注意缺陷多动障碍如学习困难、记忆力下降等症状。

如果怀疑孩子患有OSA，去医院最应该做哪些检查？

在最新更新的《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南》中，推荐有OSA相关症状的孩子应该进行多导睡眠监测（PSG）。

多导睡眠监测（PSG）

推荐将PSG检查中一重要指标——阻塞性呼吸暂停低通气指数（OAHI）＞1次/h作为儿童OSA的诊断界值，这有利于早期发现需要干预治疗的睡眠呼吸障碍（SDB）患儿。另外PSG检查中的，AHI（呼吸暂停低通气指数）、OAI（阻塞性呼吸暂停指数）和最低血氧饱和度对儿童OSA的诊断也有重要参考意义。

PSG对OSA分级也存在重要作用，指南建议参考标准如下：

• 轻度：1次/h＜OAHI≤5次/h

• 中度：5次/h＜OAHI≤10次/h

• 重度：OAHI＞10次/h

在OSA分级中，指南并不推荐使用扁桃体大小等指标进行OSA的严重程度经常分级。

 表：儿童阻塞性睡眠呼吸暂停指南诊断界值汇总

诊断出OSA后，怎么干预？

首先最重要的就是对症治疗。确诊为OSA且临床检查符合腺样体和（或）扁桃体肥大的患儿，无手术禁忌时，推荐腺样体和（或）扁桃体切除术作为中、重度OSA患儿的首选治疗。

值得注意的是，术后也不是所有儿童都可以“高枕无忧”的，特别是肥胖的儿童。根据研究数据显示，与正常体重儿童相比，术前肥胖的儿童发生术后OSA持续存在的风险是正常体重儿童的4.11倍。

因此，针对肥胖儿童，我们还需要注意观察有无术后OSA持续存在，必要时需要补充治疗。补充治疗包括无创正压通气（non‑invasive positive pressure ventilation,NPPV）、口腔矫治、减重等。

除了肥胖儿童，以下几类儿童也需要重点关注是否需要补充治疗：

• 患儿手术时年龄＜3岁
• 伴随哮喘、伴随鼻部疾病（变应性鼻炎、鼻窦炎）
• OAHI＞10次/h和（或）最低血氧饱和度＜80%
• OSA家族史

如果确诊为OSA，但不符合腺样体和（或）扁桃体肥大，则需综合评估口腔、鼻腔等上气道情况，建议进一步进行其他方法治疗。

而对于可能合并口腔及颌面发育问题的OSA儿童来说，特别是不伴有腺样体和（或）扁桃体肥大，术后OSA持续存在，不能手术或不能耐受NPPV治疗的OSA儿童，建议进行口腔评估，必要时进行口腔矫治器治疗。

经评估后，需要进行口腔矫治器治疗的OSA患儿，建议根据牙颌畸形的类型和气道阻塞部位选用上颌扩弓治疗或下颌前导矫治。

• 上颌扩弓治疗轻、中度OSA患儿有效，特别是对于腭中缝骨性愈合前的患儿效果较好（2D）。
• 下颌前导矫治对于轻度至重度OSA患儿均有一定效果，推荐在青春发育期前采取治疗，6个月及以上的长期治疗优于短期治疗（1B）。

除了手术，没有其他治疗选择了吗？

有的，对于轻、中度OSA患儿，结合腺样体及扁桃体评估情况，指南中推荐鼻用糖皮质激素或孟鲁司特钠作为治疗药物，以降低睡眠呼吸事件，改善症状评分。

这两种药物也可以联合使用，但需要注意的是，不管是单独用药还是联合用药，都需要定期随诊，让医生来评估药物疗效和可能出现的不良反应。

对于使用药物后无效或停药后再次出现症状的OSA的儿童，建议进行上气道综合评估，在评估的基础上，进行其他治疗。

在我们很多家长传统概念里，打呼噜就是因为孩子玩得太累，根本没有往“这可能是一种疾病”方面想，导致错过治疗的最佳时机，孩子出现了一系列因为OSA所带来的不良并发症，不但耽误生长发育也耽误孩子玩耍和学习。

所以，孩子睡觉时打呼噜的问题一定不要忽视，及早就医，由医生进行专业判断！

参考资料：
1.Chan KC,Au CT,Hui LL,et alChildhood OSA is an independent determinant of blood pressure in adulthood:longitudinal follow-up studyThorax 2020;75:422-431.2.中国儿童OSA诊断与治疗指南制订工作组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组,中华医学会儿科学分会呼吸学组,et al.中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南(2020)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2020,55(08):729-747.

本文首发：医学界儿科频道

本文作者：曹公子

责任编辑：李小荣

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