因为手足口，3岁儿子“咯血”，住进了ICU……
编者按
前段时间门诊，一个手足口病患儿妈妈来诊时，很紧张，说她朋友的儿子3岁多，也是手足口病，突然病情加重，出现“咯血”，已经收入重症监护病房。所以她很担心自己的孩子，就赶紧带来就诊了。
想来那个孩子应该是重症手足口病并发神经源性肺水肿。而“咯血”，估计是咯粉红色泡沫痰。
神经源性肺水肿是无心肺疾病情况下，由中枢神经系统损伤后所出现的一种严重肺部并发症，是重症手足口病严重的并发症之一。重症手足口病并发神经源性肺水肿，主要与肠道病毒71型（EV-A71）有关。因为EV-A71是一种高度嗜神经病毒，可导致脑干脑炎、无菌性脑膜炎等中枢神经系统损伤。
手足口病是儿科的常见病，多发于5岁以下儿童，以手、足和口腔黏膜疱疹为主要临床症状。虽然发病时来势汹汹，但大多为轻症，疱疹在3~5天内就能自行消退，且不会破皮留疤。
但是，也不能因此轻视了少发、但危险的重症手足口病。
其中，重症手足口病并发神经源性肺水肿临床特点为急性呼吸困难、进行性低氧血症。
起初，患儿可能出现烦躁、气促，而后病情快速进展，出现呼吸困难、发绀，查体示肺中下野闻及细湿性啰音、大量白色泡沫痰或血性泡沫痰或咯血等表现。
如果患儿有合并神经系统症状（如精神差、易惊、呕吐）、心血管系统症状（如心率快、血压高）、高热不退、白细胞增高、年龄<3岁（重症的高危因素），高度提示神经源性肺水肿。
治疗上，除必要的退热 [ 布洛芬：5~10mg/（kg·次）；对乙酰氨基酚：10~15 mg/（kg·次）] 、呼吸支持及控制液体负荷（总液量：50~80ml/kg，不算脱水剂）外，也需针对引起神经源性肺水肿相关因素做出治疗：
中枢神经系统受累及颅内高压→减轻脑干损伤与降低颅内压 交感神经亢进→抑制交感神经过度兴奋 左心搏出功能受限→提高左心泵血功能，促进肺静脉血回流
▎呼吸支持
清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。当患儿出现以下表现之一时，需气管插管机械通气：
临床表现：面色苍白、发绀、咯血性痰液、抽搐、昏迷等表现。
体格检查：皮肤发花、皮温低、呼吸急促或减慢，甚至节律改变、短期内肺部出现湿性啰音。
辅助检查：SpO2或PaO2下降；胸部X线示肺部明显渗出性病变。
机械通气模式及调控目标：模式以压力控制通气常见，而目标为维持PaO2≥60~80mmHg；SaO2 92%~97%，控制肺水肿及肺出血。
当然，在使用呼吸机时，亦需做好镇痛与镇静，减少患儿痛苦及人机对抗，常用的药物如咪达唑仑0.1~0.3mg/（kg·h）静脉维持。
撤机指征：患儿意识状态好转、自主呼吸恢复，呼吸机PEEP＜10cmH2O，辅助检查提示血气分析好转，PaO2/FiO2≥200mmHg，循环稳定，胸片肺部渗出与肺水肿好转。
▎减轻脑干损伤与降低颅内压
镇静：惊厥患者，止惊药物如咪达唑仑0.1~0.3mg/（kg·次）；地西泮0.3~0.5mg/（kg·次）或水合氯醛灌肠。
降颅压：20%甘露醇0.25~1.0g/（kg·次），q4h~q8h（严重颅内高压或脑疝时甚至q2h~q4h），20~30min静脉注射。
甘油果糖2~5ml/(kg·次)，q4h~q6h。
▎抑制交感神经过度兴奋
交感神经系统兴奋时肺内α1受体活性增强，β受体相对下降，患儿在使用米力农或多巴酚丁胺的基础上，可选用酚妥拉明维持，降低交感神经活性和心脏后负荷，减轻肺毛细血管通透性，减轻肺水肿。
多巴胺作为β受体阻滞剂，因不利于降低心率及肺通透性，且会收缩肺血管，所以不推荐使用。
▎提高左心泵血功能，促进肺静脉血回流
保护左心功能与减轻心脏后负荷对于肺水肿治疗起关键作用。
当出现血压高时，可使用以下扩血管药物：
米力农：负荷量50~75μg/kg，15分钟输注完毕，维持量0.25μg/（kg·min）起始，最大可达1μg/（kg·min）
当出现高血压时，可使用以下药物，将血压控制在该年龄段严重高血压值以下：
酚妥拉明：1~20μg/（kg·min）
硝普钠：0.5~5μg/（kg·min）
当出现血压下降时，可使用以下升压药物，从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳：
去甲肾上腺素：0.05~2μg/（kg·min）
肾上腺素：0.05~2μg/（kg·min）
多巴酚丁胺：2.5~20μg/（kg·min）
2、顾雪等.危重型手足口病并心肺功能衰竭前期目标性救治措施[J]广东医学,2015.36(18):2850-2853
3、陆国平.重症手足口病神经源性肺水肿的诊治[J]中国小儿急救医学.2011.1(1):8-10
本文作者：陈培填 汕头大学医学院第二附属医院
责任编辑：李小荣