2岁小儿手指皮损竟长达7个月！这3大鉴别诊断一定要知道

*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考

一个小伤口，辗转7个月都没好——不知大家会考虑到哪些常见或少见疾病？

病例介绍

患儿女，不到2岁。左手食指出现红色斑块7个月，其他手指无异常。曾使用阿昔洛韦和阿莫西林治疗，病情并无改善。患儿家属否认有全身症状和家族史。

皮肤科查体示左手食指单发红色斑块，中央见橙色结痂（图1）

图1.临床表现（引自参考文献）

由于病程长、治疗效果不佳，取活检组织行组织病理学病理检查，结果如下（图2）。

图2.左手食指皮损病理表现（引自参考文献）

二、病例学习

上述病理检查可见弥漫性真皮内炎性浸润，由淋巴细胞、浆细胞、上皮样肉芽肿（图2左）和含有利什曼原虫无鞭毛体的组织细胞（图2右）组成。

根据临床及病理学资料，最终诊断为皮肤利什曼病。

1、概述

利什曼病是由一种细胞内寄生虫（利什曼原虫）引起的，由沙蝇叮咬传播给人类。

寄生于人体的利什曼原虫可以引起三种类型的利什曼病：内脏利什曼病、内脏皮肤利什曼病和皮肤利什曼病。

婴儿利什曼原虫引起的皮肤利什曼病在地中海沿岸地区十分常见，在我国则常见于新疆克拉玛依地区。儿童的免疫系统尚不完善，且接触机会也多，可能比成人更易受感染。

2、疾病特征

本病的皮肤表现通常为缓慢生长的红色丘疹或结节，并发展为中央结痂和/或溃疡。在儿童的急性肉芽肿病例中，最常见的部位是面部，其次是上肢和下肢。

患者通常在沙蝇叮咬数周或数月内，于叮咬部位出现界限清楚的皮肤损害。最初的病变为丘疹，之后丘疹慢慢变大，发展成为向心性溃疡，最后形成边缘清楚的隆起性斑块。溃疡通常无痛。除非有继发感染，否则不易引起全身症状。

本病的病程可有数月到数年不等，皮损愈合后会留下类似烧伤的凹陷性瘢痕。

3、诊断与鉴别诊断

皮肤利什曼病的诊断依赖于病原学检查，穿刺或皮肤活组织检查检出病原体即可确诊。

常见的鉴别诊断有以下几种：

⭐ 疱疹性瘭疽

疱疹性瘭疽是由单纯疱疹病毒引起的手部感染，常见于吸吮手指的儿童及卫生保健工作者。其病灶为单个或成簇水疱，疱液最初清亮，之后变浑、发黄，呈现出脓性外观且基底颜色较红（图4）。除了水疱外，还可能出现疼痛、红斑或肿胀。
图4.手掌疱疹性瘭疽，A-C为第1、3、4天的皮损变化（引自参考文献）

皮损可围绕甲皱襞蔓延，也可能出现卫星病灶。若揭开水疱表皮后有非脓性疱液排出，且下方组织呈蜂窝状外观。
⭐ 甲沟炎
急性甲沟炎是甲皱襞的细菌感染，特征为沿甲皱襞部位发红、肿胀和压痛（图5），以侧缘甲皱襞受累为主。如果不进行治疗，急性甲沟炎可在指甲板与甲皱襞之间形成脓肿，并逐渐蔓延至近端和对侧甲皱襞，形成全甲沟脓肿，甚至扩散至指髓间隙。
图5.急性甲沟炎典型的发红、肿胀和压痛（引自参考文献）

⭐ 化脓性肉芽肿
化脓性肉芽肿是一种皮肤和黏膜的良性血管性病变，亦称为分叶状毛细血管瘤。
皮损初为小的红色丘疹，数周到数月内迅速生长，随后保持稳定（图6）。其大小很少超过1cm。如果不进行治疗，化脓性肉芽肿可持续存在。轻微创伤后可大量出血，也可能溃烂，出血较难控制且经常复发。
图6.化脓性肉芽肿（引自参考文献）

4、治疗及预后

根据病变和个体的不同，可以选择局部或全身用药来治疗皮肤利什曼病。对于很小且能自发愈合的皮损，可以严密观察而不进行治疗。

局部治疗适用于较小的、不严重的皮损，包括皮损内注射葡萄糖酸锑钠、热疗和冷冻治疗等。本病例中，患儿使用皮损内注射葡萄糖酸锑盐。治疗2次后皮损改善显著，且未出现并发症。

系统用药则适用于多发、大面积、泛发或毁容性病变，或与黏膜利什曼病相关的病原体感染。用药选择包括葡萄糖酸锑钠、两性霉素B脂质体和伊曲康唑等。

在儿童中，可使用的治疗方案包括米尔替芬、系统或皮损内注射葡萄糖酸锑盐、利福平和冷冻疗法等。

如果及时进行规范化治疗，本病预后较好。

总之，若临床上遇见儿童皮肤出现红斑/结节伴中央结痂，病程较长，且常规治疗效果不好，则需要考虑皮肤利什曼病的可能。

参考资料
[1]Vila-Payeras,AL Mañes,CN Lladó.Erythematous nodule with central crust on the nail fold in an infant.JAMA Dermatol.2020.Online ahead of print.
[2]Burza S,Croft SL,Boelaert M.Leishmaniasis.Lancet.2018,392(10151):951-970.
[3]Handler MZ,Patel PA,Kapila R,et al.Cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis:Differential diagnosis,diagnosis,histopathology,and management.J Am Acad Dermatol.2015,73(6):911-26;27-8.
[4]Lieberman L,Castro D,Bhatt A,et al.Case report:palmar herpetic whitlow and forearm lymphangitis in a 10-year-old female.BMC pediatrics.2019,19(1):450.
[5]Leggit JC.Acute and chronic paronychia.Am Fam Physician.2017,96(1):44-51.
[6]Leslie P Lawley,Moise L Levy,Rosamaria C.Pyogenic granuloma(lobular capillary emangioma).UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/pyogenic-granuloma.Mar 10,2020.

本文首发：医学界皮肤频道

本文作者：唐教清

本文审稿：唐教清

本文编辑：李小荣

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