足癣是皮肤科常见病，红色毛癣菌是其最常见的致病菌。如果说正确诊治体现的是皮肤科医生基本功的话，那么借助普通的足癣病例来发表SCI论文则是锦上添花。今天分享一则儿童足癣病例，看你觉得是否能够发表为SCI论文。
病例简介
7岁女孩，家长诉患儿左足底脱屑伴瘙痒2月。患病以来，脱屑样皮损呈离心性扩大（图1）。
图1.患儿就诊时足部照片（来自文献）
患者之前就诊时行皮屑真菌镜检为阴性。当时考虑特应性皮炎伴感染，给予外涂糖皮质激素软膏及抗生素软膏治疗，皮损无改善。
当本次接诊的皮肤科医生再次进行皮屑真菌镜检时，可以在镜下见到短的、有分隔的透明菌丝（图2），由此确诊为足癣。同时，后续真菌培养结果提示为红色毛癣菌。
图2.皮屑真菌镜检见透明的有分隔菌丝（来自文献）
治疗上给予外用克霉唑软膏，3周后皮损完全消退。
看到这样一个普普通通的儿童足癣，也许不会有皮肤科医生认为它能够发表在SCI杂志上。那么，本病例能够发表的创新点或者对读者的启示意义究竟在哪呢？原来，本次就诊时，因为患者首次皮屑镜检结果为阴性，因此作者首先利用反射式共聚焦显微镜（Reflectance confocal microscopy）对皮损进行了观察。这一特殊检查可以实时、非侵入性的观察从表皮角质层至真皮网状层浅部的结构。检测结果提示在角质层有白色的线样结构，考虑为菌丝（图3）。图3.反射式共聚焦图像，绿色箭头提示位于角质层中的白色线样结构（来自文献）此外，作者还在角质层观察到了高折光性的分叶核细胞（图4）。图4.红色箭头提示角质层中高折光性的分叶核细胞（来自文献）作者正是借助这一辅助检查结果，才进一步再次进行皮屑真菌镜检，最终“破案”。反射式共聚焦显微镜中这些影像学的改变与浅表真菌感染在组织学上的表现相一致。已知在浅表真菌感染中，真菌菌丝和孢子多位于皮肤角质层内（图5），且往往伴有大量中性粒细胞浸润或形成中性粒细胞性微脓肿（图6）。图6.浅表真菌感染皮损角质层内的中性粒细胞性微脓肿（来自文献）其实借助反射式激光共聚焦来寻找癣的“真凶”并非新鲜事儿，来自国内的皮肤科医生早在8年前就发现了反射式激光共聚焦在辅助诊断皮肤癣菌感染的重要价值。来自杭州第三人民医院的许爱娥教授团队曾报道，在45例确诊的癣菌患者应用反射式激光共聚焦显微镜检测，能在其中33例（73.3%）中找见菌丝结构（图7）。此外，还能在角质层见到中性粒细胞浸润形成的微脓肿（图8）。图7.反射式共聚焦显微镜见位于角质层中的菌丝样结构，红色箭头提示白色线样结构（来自文献）图8.反射式共聚焦显微镜见位于角质层中的炎症细胞浸润，蓝色箭头处见大量高折光性的分叶核细胞（来自文献）不仅对于角质层中的真菌感染，以往文献报道对于毛囊中的孢子及菌丝，反射式共聚焦显微镜也能对真菌感染的辅助诊断发挥一定的作用（图9）。图9.两例犬小孢子菌引起的头癣病例，（a,c）头皮皮损照片；（b,d）反射式共聚焦显微镜的表现，红色星号处见孢子，红色箭头处为菌丝（来自文献）
小结
足癣临床表现具有一定特异性，确诊依赖于真菌学检查。然而皮屑真菌镜检阳性率受到多种因素，例如取样部位、镜检医生经验等的影响。
因此，利用辅助影像学手段能够有效提高诊断阳性率，例如本文作者利用反射式共聚焦显微镜辅助儿童足癣的诊断。
本文之所以能发表于SCI杂志Pediatric Dermatology上，重要的一个原因是本文给读者传递这样一个信息：即反射式共聚焦显微镜能够提高儿童足癣中真菌的检出率，从而避免误诊贻误治疗时机。
参考资料：
1.Cantelli M,Capasso G,et al.Tinea pedis in a child:How reflectance confocal microscopy can help in diagnosis of dermatophytosis.Pediatr Dermatol.2020.Epub ahead of print.
2.Hui D,Xue-chang S,Ai-e X.Evaluation of reflectance confocal microscopy in dermatophytosis.Mycoses.2013;56:130-133.3.Cinotti E,Perrot JL,et al.Hair dermatophytosis diagnosed by reflectance confocal microscopy:six cases.J Eur Acad Dermatol Venereol.2015;29(11):2257-9.4.Meymandi S,Silver SG,Crawford RI.Intraepidermal neutrophils–a clue to dermatophytosis?J Cutan Pathol.2003;30:253.
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