孩子高烧不退、抗生素无效，一定是川崎病吗?
3岁男孩壮壮发热7天了，在儿科门诊输注了3天抗生素仍然发热，急坏了一家人。
爸爸在网上输入“3岁男孩发热7天输注抗生素无效可能是什么病?”，首先跳入眼帘的便是川崎病——这个病早期主要表现就是发热，若不及时治疗，会出现心脏并发症，甚至猝死!
吓坏的爸爸把这个信息告诉全家，一家人惊慌失措地带着孩子又就诊于儿科专家门诊。
诊疗经过
儿童奶奶：医生您快点给我们看看，我家壮壮3岁，已经发热7天了，也输液3天了，怎么还不见好转呢？他爸爸上网查，说是什么川崎病，我以前从来没听说过的毛病。还说，如果不早期及时治疗，要得心脏病！3岁孩子怎么会生这么重的病？
儿科医生：好的，不着急，我看孩子一般情况还可以。这7天来，孩子除了发热，还有什么其他不舒服表现吗？比如咳嗽、呕吐、腹泻、尿痛、出皮疹？孩子吃喝拉撒睡玩都还好吗？
儿童爸爸：咳嗽是最近3天才有的，输液3天了，发热没好转，反而又出现了咳嗽；皮疹也是近2天有的，发热时有，用点退热药后退热了，皮疹也消失了。我看了网上说川崎病就是“发热时出皮疹，用点退热药后皮疹也消失”，吓坏了！输注这个头孢抗生素又没效，孩子不会是川崎病吧？
前段时间新闻报道说外国的孩子感染了新冠病毒，严重的会出现“川崎病样反应”，我家孩子新冠病毒核酸也查了，是阴性的。再者，我们全家都没有感染新冠病毒，孩子也没有离开过家，应该不会是新冠病毒川崎病样反应吧？ 儿科医生：先不着急，也许没有那么严重！我刚给孩子做了全身检查，你们也都看到了，孩子没有川崎病的眼睛充血、口唇舌体黏膜充血、手足硬性水肿及脱皮等皮肤黏膜改变，颈部淋巴结也没有肿大。
目前的发热7天、咳嗽3天、发热时出现皮疹——这些表现，在很多病原体感染时都会出现。当然，也不能完全排除川崎病的可能。所以，我们还要进一步检查化验，明确诊断。 儿童妈妈：孩子这已经输注3天头孢菌素了，仍然发热，可以说是用抗生素无效吗？孩子已经发热7天不好转，应该不是病毒感染吧？我们流感病毒核酸也检查了，甲流乙流病毒核酸都是阴性的。
如果不是川崎病，还有什么病原体感染可以是这个样子的？如果延误了诊断，孩子得了心脏病怎么办？！
儿科医生：是的，目前还不能完全排除川崎病，相反，川崎病是我们目前重点考虑的疾病之一。你们也看了川崎病的诊断标准，孩子除了发热满足诊断要求外，其他5个诊断条件中只有“皮疹”1个。
但因为心脏损伤是川崎病最可怕的地方，我们就先给孩子做个心脏超声心动图，如果没有问题更放心点，有问题也可以作为诊断的条件之一。
儿童爸爸：可以的，谢谢医生！那么，还要做其他什么化验检查寻找其他致病原因吗？
儿科医生：要的！孩子发热7天咳嗽3天，肺部听诊也有些痰鸣音，需要拍个X线胸片了解下肺部情况，胸片也可看看心脏情况。另外，需要再抽血化验下血像，了解白细胞数、血沉、C反应蛋白等炎症指标情况，同时化验检测下支原体等呼吸道常见病原体。
儿童家长：谢谢医生，我们听明白了，听您的，我们根据检查单，马上去查！ （2个小时后） 儿童家长：谢谢医生啊，您说得对，孩子的心脏超声没有问题，胸部X线片结果是肺炎。这孩子还真是肺炎，咳嗽不重，呼吸也好好的。可是怎么就肺炎了呢？而且，这个血化验结果也是支原体抗体阳性，所以是支原体感染引起的肺炎吗？这个肺炎好治吗？
儿科医生：支原体肺炎当然比川崎病好治了，大多数用阿奇霉素可以很快看到疗效的。但因为头孢菌素对支原体无效，所以孩子输了3天头孢症状也没改善。支原体肺炎目前也比较常见，而且大多数预后良好。孩子目前的胸片也不严重，不用紧张。我们马上给孩子输注阿奇霉素。 儿童家长：好的，什么时候可以看到疗效呢？ 儿科医生：快的，输液后24小时就能看到疗效了，但是，一般3天无效才能说是无效。 儿童家长：那么，万一输注3天还无效，孩子不是又耽误了3天吗？
我看您开的处方，今天输注这个阿奇霉素的药费比昨天输注那个头孢还便宜很多，总共还不到50元钱，能有效吗？给孩子用点好的、贵的药，病情不能再拖了啊！ 儿科医生：不着急，多数支原体感染对这个普通阿奇霉素是有效的，花钱多少是依据病情需要的。当然，如果是川崎病，需要输注丙种球蛋白，这个药是血液制品，较为昂贵，一天可能就要好几千元花费呢。 儿童家长：好的，我们先输注1天阿奇霉素看看疗效。 输注阿奇霉素 24小时后，男孩病情明显好转了，治疗效果进一步支持支原体感染性肺炎的诊断，排除了川崎病的可能。
病例解惑
一、容易误诊、漏诊的支原体感染
支原体是一种介于病毒和细菌之间的微生物，支原体感染全年散发，我国北方以冬季、南方则以夏秋季为多。
虽然各年龄段人群对支原体都普遍易感，但儿童是最易感的人群，发病高峰在学龄前期和学龄期，常在学校、幼托机构、夏令营等较封闭的群体中爆发。
其临床表现呈多样性，可以从无症状到鼻咽炎、鼻窦炎、中耳炎、咽扁桃体炎、气管支气管炎、细支气管炎和肺炎等，发热、咳嗽是常见的临床表现。
支原体肺炎曾被称为非典型肺炎，因为其胸片表现重于肺部体征，可有全身各系统并发症，也可以单独以肺外症状为首发起病，容易误诊和漏诊。支原体感染可出现多样性皮疹，发热时明显，少数可发生渗出性多形性红斑。目前，多数支原体感染对阿奇霉素仍然是敏感的。
二、危险的川崎病，如何早期发现？
川崎病，又名皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种病因不明的急性全身血管炎综合征；多发于婴幼儿，接近90%的患儿发病时年龄小于5岁。男孩发病率高于女孩。
它早期临床表现为急性发作的发热、皮疹、眼睛球结膜和口腔黏膜充血，常常需要在儿科急诊初步诊疗和观察，随后会出现手足硬性水肿以及颈部淋巴结肿大。
它最大的威胁在于以冠状动脉病变为主的心脏并发症。未经规范治疗的患儿，约15%~30%会出现冠状动脉扩张或冠状动脉瘤，可导致缺血性心脏病、心肌梗死，甚至发生猝死。目前，川崎病已取代风湿热成为全世界多数国家儿童获得性心脏病的首位原因。
那么，如何早期诊断川崎病？
对于川崎病，发病10天内明确诊断为“早期诊断”。一般是依据日本川崎病研究会发布的诊断标准，具体如下：
发热5天以上，伴有下列5项临床表现中4项者，即可诊断为典型川崎病：
①双眼球结膜充血，非化脓性；
②口唇鲜红、皲裂和杨梅舌；
③手足硬肿、掌趾红斑、指趾脱皮；
④多形性红斑样皮疹；
⑤颈淋巴结肿大。
如果只有上述5项临床表现中3项者，但超声心动图检查或心血管造影检查证实了冠状动脉瘤（或者动脉扩张），在排除其它疾病的基础上，亦可诊断为川崎病，也有称这类为非典型川崎病。
应当注意，川崎病应与细菌感染导致的猩红热和败血症、支原体感染、儿童类风湿病、化脓性淋巴结炎和心肌炎等疾病进行鉴别诊断。
总之，儿科门急诊是川崎病早期诊断的重要关口，儿科医生和儿童家长都要提高对川崎病的认识。
但是，家长们也不必过分紧张，川崎病是一种典型的自限性疾病，经过规范治疗的患儿多数预后良好。其中早期及时诊断并使用足量的人免疫球蛋白是治疗的关键，对于阻止川崎病导致的冠脉病变有重要作用。
而对于有冠状动脉扩张的患者，须长期随访，至少每半年做一次超声心动图检查，直到冠状动脉扩张消失，冠状动脉瘤多于2年内消失。无冠状动脉扩张者，于出院后1、3、6月及1~2年各进行一次全面检查，包括病史询问、体格检查、心电图和超声心动图等检查。
参考文献：
[1]王卫平,孙锟，常立文.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2018.
[2]徐灵敏.儿科常见病解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2018.
[3]徐灵敏.儿科急诊急症解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2020.
[4]江载芳、申昆玲、沈颖. 《诸福棠实用儿科学》（第8版）[M].北京：人民卫生出版社，2015.
徐灵敏
复旦大学附属中山医院青浦分院儿科主任医师、教研室主任，医学博士；上海市医学会及医师协会儿科分会委员、科学普及分会委员、小儿心血管学组委员，中国科协科学辟谣专家；原创科普图书《儿科常见病解惑》、《儿科急诊急症解惑》，解答大众育儿困惑。荣获上海科普教育创新奖二等奖、大众科学奖提名奖、优秀科普作家奖和优秀科普图书等多项科普奖。
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