山穷水尽疑无路的低钾血症该如何分析？

*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考

一则病例带你学习临床思维

不久前，有粉丝私信，交流如何总结病例、理清诊治思维及提高临床能力。老实说，这个问题把我难倒了。这是一个比较大的问题，仁者见仁智者见智，不好回答。但是，最近遇到一个“简单”的病例，似乎是这个问题的良好注解。

之前大家看我的文章，会觉得思路写得还行，但是当自己到具体案例时又不知道从何开始剖析。今天，我们一起从一个简单的案例，来探讨一下如何建立良好的临床思维。

既往，我们讲病例说，会把病例特点、辅助检查、基础生理生化知识及临床知识穿插推到，尽量用通俗易懂的语言。今天，我们换一种方式，先把所有的病例资料全部呈现，读者可以先分析一下可能的病因，然后再跟者笔者的角度探讨一下病例思路，耐心看完你一定会有收货！

案例重现

为了更贴近临床，我直接将患儿的主诉和现病史截图，随后的推导将基于这些临床信息：

（1）基本信息：小许（化名），女，2岁11月；

（2）主诉及现病史：

（3）既往史、个人史及家族史：生长发育似同龄人，余无异常；
（4）体格检查：身高中等，体型消瘦，皮肤稍干燥，身高98cm（均值=95cm），体重12.6Kg（-2SD=11kg），生命征稳定，血压正常偏低，余无异常。
（5）辅助检查：
2021.5.1肾功全项、肝功8项、微量元素4项、免疫球蛋白3项、呼吸道病毒5联及尿液分析未见异常；离子四项：钾2.05mmol/L，余正常；
2021.5.4心肌酶四项：肌酸激酶同工酶323U/L，肌酸激酶215U/L；肌钙蛋白：阴性；离子4项：钾2.59mmol/L，余正常；心电图：窦性心动过速；
2021.5.7肾素活性：血管紧张素I（37℃）29.59ng/L，血管紧张素I（4℃）4.44ng/L，肾素活性25.15；复查心肌酶四项：肌酸激酶同工酶221U/L，肌酸激酶154U/L；甲功三项、皮质醇及促肾上腺皮质激素大致正常。
入院后心肝肾生化、血常规、尿常规及粪便常规正常，激素方面甲功五项、肾上腺四项（皮质醇、睾酮、脱氢表雄酮及雄烯二酮）、促肾上腺皮质激素及17羟孕酮正常，肝胆胰脾及双肾彩超未见异常，其他重要的辅助检查截图：
图一：患儿血气及电解质分析
图二：入院无呕吐、腹泻，积极补钾，血钾仍难以完全正常
图三：患儿高血压四项检查结果，提示肾素、血管紧张素及醛固酮水平均明显升高，会是原发性醛固酮增多症吗？
图四：血钾为2.5mmol/L时，患儿的尿电解质水平。

第一步：病例特点总结

首先，我们需要从复杂的病例资料中提取关键信息，进行病例特点总结。女性幼儿，主诉因“发现血钾降低25天”，25天前因急性上呼吸道感染伴呕吐3次就诊，查血钾2.05mmol/L，给予补钾及对症治疗，呕吐缓解、上感症状及食欲好转，多次复查血钾仍低；既往史、个人史及家族史无特殊；体格检查方面，身高均值水平，体重落后；辅助检查方面，除了低钾血症，其他无特殊。

那么，如果用一句话总结病史应该怎么归纳呢？女性幼儿，在一次上感偶然检查发现低钾血症，症状好转后低钾血症难以纠正，其他病史及辅助检查没有特别发现。

那么，如果只用一个关键词做为线索来查找病因，你会选择哪个关键词呢？显然是：低钾血症！

删繁就简，从复杂的病例中理出关键信息是病例分析的第一步。

从上述病例看，虽然提取了关键的信息，但是除了低钾血症，似乎没有提供其他特别信息，也不知道从何开始分析。那么，当我们束手无策时应该怎么着手分析呢？

第二步：回归基础，从临床到病理生理

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知识储备 

基础知识储备非常重要，是后面完成病例推导的重要依据。哈佛大学Tal教授在《幸福课》中说，很有用的心理学知识经常需要从“枯燥”的研究中得到，但是人们更喜欢直接学习“有用”的心理学知识。这部分知识很枯燥，很多人没有耐性掌握及学习，这也是无法建立牢固知识大厦的原因。以下关于钾离子的基础知识，会在我们之后的推导里反复用到。

（1）钾离子作用：人体最重要的阳离子，维持细胞内外渗透压，调节酸碱度电解质平衡、维持细胞新陈代谢（如参与蛋白及糖原合成）、动作电位形成及维持心电系统稳定；
（2）钾离子来源与去路：来源主要经过胃肠道消化吸收，去路主要有消化道分泌及排泄、汗液分泌及尿液排泄；
（3）钾离子的分布：细胞内主要阳离子，98%在细胞内，仅2%在细胞外（与钠相反）；
（4）血钾正常浓度：3.5-5.5mmol/L；
（5）钾离子平衡：“多吃多排，少吃少排，不吃也排”，成人即使缺钾每日照常从尿中排出约2g钾；如果每日摄入量不足3-4g在2-3周以上就可引起缺钾；
（6）钾离子细胞内外平衡：泵-漏机制，即依靠细胞内外Na-K-ATP泵及动作电位形成时，细胞内钾离子通过钾通道流出。这种调节受受体激动、酸碱度、激素、葡萄糖转运及蛋白质合成等影响。这种调节通常比较慢，需要15小时左右；
（7）钾离子的激素调节，最重要的激素是：醛固酮！因此，需要掌握肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的调节机制！
（8）低钾血症指血清钾离子低于3.5mmol/L；其中3.0-3.5mmol/L为轻度低钾血症；2.5-3.0mmol/L为中度低钾血症；低于2.5mmol/L为重度低钾血症；
（9）低钾血症病因繁多，可归纳为3种情况，即摄入不足、分布异常及排出过多；
（10）低钾血症的临床表现多样性，表现为全身乏力、肌肉酸痛、呼吸肌麻痹及心律失常甚至死亡等不良后果。

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从基础到临床的推导 

有了上述知识储备，接下来就好办了。逻辑分析主要从摄入不足、分布异常及排出过多3个方面来分析。我们一起来推导一下：

（1）判断是否为真的低钾血症
首先，需要除外假性低钾血症。当白细胞大于50*10⁹/L时，血标本在常温下保存1小时以上，钾离子会被白细胞大量摄取，从而导致假性低钾血症。本案例，患儿血常规白细胞正常的情况下，出现低钾血症，因此为真性低钾血症。
（2）排除摄入不足引起的低钾血症
其次，人体的钾离子主要来自于食物。长期不能进食，如消化道梗阻、昏迷及手术后较长时间禁食，容易出现低钾血症。本案例，患儿平时胃纳好，无胃肠道疾病史，可以排除。此外，患儿生长发育、大运动里程碑、身高等正常，也可以看得出摄入应该没有太大问题。
这里有个小问题：为什么患儿身高正常，体重却偏轻呢？体格检查、辅助检查哪些资料能解释这个问题呢？我们先卖一个关子。
（3）分布异常导致的低钾血症
分布异常，即指调节泵漏机制的因素，导致细胞内及细胞外离子分布异常，导致的低钾血症。常见原因包括：
A.糖原合成增强：当大量应用胰岛素纠正糖尿病酮症酸中毒时，钾离子随着葡萄糖进入细胞合成糖原，会消耗大量钾离子，导致低钾血症。这也是DKA时，需要积极补钾的生理病例机制。患儿没有使用胰岛素，所以这种情况排除。
B.急性碱中毒：细胞外液pH每升高0.1时，血清钾离子浓度下降10%-15%。患儿血气分析pH正常，且无毒物接触史，可排除。
C.使用β受体激动剂可以导致钾离子往细胞内转移，如雾化用的沙丁胺醇。患儿感冒时曾有雾化治疗，但症状缓解后没有继续雾化，积极补钾仍难以纠正，因此不支持。
D.其他导致分布异常：包括钡中毒、低钾血症型周期性麻痹、甲亢周期性麻痹、快速细胞生长（如贫血治疗纠正过快），患儿没有钡中毒接触史、周期性麻痹症状，甲功及血常规正常，均不支持。
（4）排出过多导致的低钾血症
钾离子的排出主要通过呕吐和腹泻等消化道疾病、出汗及尿液排泄3种途径。患儿没有腹泻表现，没有消化道或第三腔系的引流，病初有呕吐症状，但是呕吐症状消失后积极补钾仍难以正常，因此不考虑从消化道途径排出过多。
患儿没有中暑、烧伤等经多汗或皮肤渗液导致皮肤排出钾离子过多的病史，因此也不考虑经皮肤失钾。那么，只剩下一种可能性，就是从肾性失钾！
有证据吗？钾离子平衡有“多吃多排，少吃少排，不吃也排”的特点，但是当血钾下降时，钾离子虽然可以排出，但是会明显减少。有研究表明，当血钾低于3.5mmol/L时，尿钾低于25mmol/L；当血钾低于3.0mmol/L，尿钾低于20mmol/L；当血钾低于2.5时，尿钾低于15mmol/L。
患儿在血钾只有2.5mmol/L时，尿钾为45.41mmol/L！提示患儿经过肾脏尿液丢失过多的钾离子！肾性失钾明确！
（5）判断是什么原因引起的肾性失钾
A.肾小球VS肾小管
肾脏疾病主要包括累及肾小球疾病、累及肾小管疾病和二者都累及。累及肾小球的疾病，可能会导致滤过膜功能异常、肾小球滤过率下降，出现血尿、蛋白尿、高钾血症及氨基酸尿症等情况。患儿血钾降低而非升高，尿液分析正常，肾功能正常，不支持肾小球病变的疾病。
B.是否有酸中毒
那么，患儿为肾小管疾病可能性大。肾小管疾病最常见的是肾小管酸中毒，患儿血气分析无酸中毒，也没有碱性尿，因此不支持肾小管酸中毒。
C.是否有高血压
不伴有酸中毒的低钾血症，根据是否有高血压来分为：伴高血压和不伴有高血压两大类。患儿血压正常偏低，而高血压四项却显示肾素、血管紧张素及醛固酮水平升高，这是为什么呢？
D.看高血压四项（肾素-血管紧张素-醛固酮激素）
低肾素、高醛固酮：见于原发性醛固酮增多症，导致水钠潴留及高血压。患儿肾素、醛固酮均增加，且血压正常，不支持。
低肾素、低醛固酮：见于特殊类型CAH，如11β羟化酶缺乏症及17α羟化酶缺乏症，表现为高血容量、高钠血症、低钾血症、碱中毒且常伴有性征发育异常。此外，Liddle综合征也表现出低肾素、低醛固酮，临床表现为高血压及低血钾。患儿血压正常偏低，血钠正常，无性征改变，不支持。
肾素及醛固酮正常：见于库欣综合征和2型11β羟类固醇脱氢酶缺乏症等。患儿肾素、醛固酮升高，不支持。
高肾素、高醛固酮伴高血压：见于肾球旁细胞瘤，分泌大量肾素，从而继发导致醛固酮分泌增加。见于Wilms瘤、肾癌及转移瘤等。此外，肾动脉狭窄导致肾动脉血流减少，也会导致RAAS亢进。二者都会导致高血压、低钾血症。患儿血压正常，且影像学没有发现占位，不支持。
高肾素、高醛固酮不伴高血压：见于利尿剂使用后、Batter综合征和Gitelman综合征。患儿没有使用利尿剂病史，可以排除。Batter综合征和Gitelman综合征均属于常染色体隐性遗传病，具有类似的发病机制，为基因突变导致髓袢升支粗段（Batter综合征）或远曲小管（Gitelman综合征）的离子蛋白异常，导致钠重吸收障碍，导致水钠丢失及血容量下降，激活RAAS系统，导致高肾素、高醛固酮，从而导致肾脏丢失过多的钾离子出现低钾血症。

至此，患儿诊断考虑为Batter综合征和Gitelman综合征的其中一种，后者较容易合并低镁血症、低钙血症等其他电解质紊乱，因此患儿为Batter综合征可能性更大。但是二者通过临床很难完全鉴别，需要行基因检查及长期的临床观察，二者治疗方法是相似的。

因果关系是我们在分析疾病时最重要的逻辑基础。也就是，先有RAAS亢进导致液体过负荷，导致高血压；还是先有液体丢失，导致低血压，促发RAAS系统亢进来代偿。如果患者有高血压和低钾血症，说明先有RAAS系统亢进，导致高血压，醛固酮增加导致低血钾；如果患儿由于液体丢失过多，导致低血容量，导致RAAS亢进，醛固酮增加，再导致低钾血症，就会出现低血容量和高肾素高醛固酮的情况了。患儿显然是后者，她的皮肤稍干燥，血压偏低，体重落后，正是与相对低血容量有关系。

参考文献：[1]An Integrated View of Potassium Homeostasis:N Engl J Med 2015;373:60-72.

本文首发：医学界儿科频道本文作者：广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新

责任编辑：CiCi

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